Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по признанию несовершеннолетних граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальных программ предоставления социальных услуг в Архангельской области
Скачать 0.68 Mb.
|
2 Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей, связанных с организацией социального обслуживания несовершеннолетнего, в том числе для признания нуждающимся в социальном обслуживании, составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг, содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области . (согласен / не согласен) (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, лица, дающего согласие на обработку персональных данных, реквизиты документа, подтверждающего его личность (наименование, серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи) (место жительства, пребывания, лица, дающего согласие на обработку персональных данных) Г. ( ) (дата) (подпись) (расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к административному регламенту исполнения министерством труда, занятости и социального развития Архангельской области государственной услуги по признанию несовершеннолетних граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальных программ предоставления социальных услуг в Архангельской области В министерство труда, занятости и социального развития Архангельской области от_ , (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) (дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина) (реквизиты документа, удостоверяющего личность) (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации) , . . j> (контактный телефон, e-mail (при наличии) от1 фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя реквизиты документа, подтверждающего личность представителя адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг Прошу пересмотреть мою индивидуальную программу предоставления социальных услуг для предоставления (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, несовершеннолетнего) в форме социального обслуживания (указывается желаемая форма социального обслуживания, строка не обязательна к заполнению) поставщиком социальных услуг (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг, строка не обязательна к заполнению) В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам2: (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) и (или) в связи с изменением потребности в социальных услугах по следующим причинам . (указываются причины, повлекшие изменение потребности в социальных услугах) Условия проживания и состав семьи (при наличии): 2 (указываются условия проживания и состав семьи (при ее наличии) (фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) членов семьи, место их жительства (пребывания), если оно известно) Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Даю согласие на обработку персональных данных о себе в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для целей, связанных с организацией социального обслуживания несовершеннолетнего, в том числе для признания его нуждающимся в социальном обслуживании, составления индивидуальной программы предоставления социальных услуг, содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области . (согласен / не согласен) (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, лица, дающего согласие на обработку персональных данных, реквизиты документа, подтверждающего его личность (наименование, серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи) (место жительства, пребывания, лица, дающего согласие на обработку персональных данных) Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. "_" г. ( ) (дата) (подпись) (расшифровка подписи)
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к административному регламенту исполнения министерством труда, занятости и социального развития Архангельской области государственной услуги по признанию несовершеннолетних граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальных программ предоставления социальных услуг в Архангельской области СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, . , (фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя, опекуна, попечителя, иного законного представителя несовершеннолетнего) (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) даю свое согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4, корп. 1) на обработку своих персональных данных в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг в отношении несовершеннолетнего ___^_ , (фамилия, имя, отчество - при наличии) содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения) и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. "__" г. ( ) (дата) (подпись) (расшифровка подписи) я, , (фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя, опекуна, попечителя, иного законного представителя несовершеннолетнего) (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) даю согласие министерству труда, занятости и социального развития Архангельской области (163000, г. Архангельск, ул. Гайдара, д. 4. корп. 1) на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» для составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальных услуг в отношении несовершеннолетнего , (фамилия, имя, отчество - при наличии) содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социального сопровождения), и ведения регистра получателей социальных услуг в Архангельской области. 2 Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. " " г. ( ) (дата) (подпись) (расшифровка подписи) Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних подписывают их законные представители. ПРИЛОЖЕНИЕ № 6 к административному регламенту исполнения министерством труда, занятости и социального развития Архангельской области государственной услуги по признанию несовершеннолетних граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальных программ предоставления социальных услуг в Архангельской области АКТ обследования условий жизнедеятельности* (фамилия, имя, отчество - при наличии) « » 20 года № Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, проводившего обследование _____ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего (далее - ребенок) (фамилия, имя, отчество - при наличии), дата рождения) Сведения о документе, удостоверяющем личность: (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность) адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, по которому проводилось обследование) 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать , (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, дата рождения) адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, если известно) Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) Сведения об участии матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация) Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет) (перечисляются получаемые меры социальной поддержки) 1.2. Отец (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии, дата рождения) 2 адрес места жительства (пребывания, фактического места нахождения, если известно) Сведения о трудовой деятельности (работает, не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) __^ __ Сведения об участии отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация) Является или не является получателем мер социальной поддержки (да/нет) (перечисляются получаемые меры социальной поддержки) 1.3. Родители в браке (не в браке) , проживают совместно/раздельно. 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в получении медицинской помощи, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) 2.2. Внешний вид (общее описание внешнего вида ребенка, в том числе визуальная оценка соблюдения ребенком личной гигиены; наличие, состояние, соответствие сезону, возрасту, полу ребенка одежды и обуви) 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке, иное) 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных организаций, в том числе образовательных организаций, дополнительного образования детей, успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) 2.5. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком) 3
3.2. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) 3.3.Наличие или отсутствие (со слов несовершеннолетнего, его членов семьи (при наличии) внутрисемейных конфликтов, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей заявителя, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию заявителя, жестокого обращения с заявителем (перечислить или указать отсутствуют) 3.4. Сведения о лице, которое непосредственно осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1.Жилая площадь жилого помещения, в котором проживает ребенок: составляет кв. метров, состоит из комнат, размер каждой комнаты: кв. метров, кв. метров, кв. метров на этаже в этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилого помещения является (фамилия, имя, отчество - при наличии), степень родства по отношению к ребенку, при ее наличии) 4.3. Внешнее вид жилого помещения (визуальная оценка: кирпичный, панельный, деревянный дом, иное; удовлетворительное, ветхое, аварийное состояние, этажность) 4.4. Благоустройство жилого помещения, в котором проживет ребенок (наличие (отсутствие) водоснабжения, водоотведения, отопления, газоснабжения, электроснабжения, ванной комнаты, туалетной комнаты, телефона; визуальная оценка комнат жилого помещения): 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, в котором проживает ребенок (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) . 4.6 Наличие (отсутствие) отдельной комнаты у ребенка (визуальная оценка, в том числе наличие (отсутствие) детского «уголка» (места для сна, игр, занятий, игрушек, книг) 4 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) __^_____ 4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности, иное) 5. Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с целью предоставления социальной услуги или социальных услуг, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности ребенка: (имеются/отсутствуют) 5.1. ; 5.2. ; 5.3. ; 5.4.... 6. Дополнительные данные обследования (заполняется при наличии обстоятельств, не указанных в предыдущих пунктах настоящего акта) 7. Выводы: 1)У (фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения) существуют обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия его жизнедеятельности (перечислить) и ему рекомендуется предоставление следующих социальных услуг (перечислить) 2) в оказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение) нуждаются: (фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения, виды помощи) (фамилия, имя, отчество - при наличии, дата рождения, виды помощи) г. ( ) (дата) (подпись сотрудника (расшифровка подписи проводившего обследование) сотрудника) (подпись руководителя организации социального (расшифровка подписи) обслуживания граждан, находящейся в ведении Архангельской области) М.П. |
Похожие:
 | Ленинградской области государственной услуги по признанию гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании (за исключением признания... | | Об утверждении Порядка осуществления органами местного самоуправления государственных полномочий по признанию граждан нуждающимися... |
| Фз "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Законом Ивановской области от 25. 02. 2005 n 59-оз "О социальном... |  | Фз "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", пунктом 7 статьи 5 Закона Нижегородской области от 5 ноября... |
| Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению информации по лекарственному... | | Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению информации по лекарственному... |
| «город Ульяновск», в соответствии с положениями Федерального закона от 27. 07. 2010 №210 – фз «Об организации предоставления государственных... | | Административный регламент предоставления муниципальной услуги по признанию молодых семей нуждающимися в жилых помещениях (далее... |
| Федерального закона от 27 июля 2010 года n 210-фз "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", пунктом... | | В соответствии с Федеральным законом от 27. 07. 2010 №210-фз «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»,... |