Камчатского края

Скачать 0.7 Mb.

Название	Камчатского края
страница	4/5
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3 4 5

Заполняется специалистом

КГКУ «Центр выплат»

В получ. ______________ В невостреб.___________ В пенсиях_____________ В интернате___________ Среднедушевой доход на душу населения________________ руб.	Руководителю КГКУ «Центр выплат» от_____________________________________________ зарегистрированного по месту жительства (пребывания) в г. Петропавловске - Камчатском по адресу: __________________________д._________ кв._______ проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу: __________________________д._________ кв._______ Телефон________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ( продлить, восстановить) мне ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей): _____________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка (детей)

_______________________________________________________до достижения возраста трех лет.
Дополнительно сообщаю:

Мать и (или) отец ребенка (не нужное зачеркнуть)	Подпись
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
В КГКУ «Центр занятости населения» на учете не состою.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)__________________________________

_____________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится _______________________________(нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ____________________

_____________________________________________________________________________
Сообщаю, что семья состоит из _______________ человек, а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с «01»____ 201_

по «3_» __________ 201_ г. общая сумма доходов составила:

№	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3месяца(руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Доходы получаемые от: предприним. деятельн.; личн. подсобного хоз-ва; сдачи имущ-ва в аренду; % по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве

И Т О Г О: _________________________________________руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере__________ руб., удерживаемые в пользу____________________________________________(Ф. И. О. получателя алиментов)

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: - об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, о превышении дохода семьи над величиной среднедушевого дохода на душу населения по Камчатскому краю; перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении родительских прав; об отстранении опекунов от исполнения ими своих обязанностей; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; о снятии ребенка и родителя (опекуна) с регистрационного учета в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159² Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прошу оформить запрос по адресу:_______________________________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _____________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи №______________ или кредитное учреждение ________________ на счет ____________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта _________ л;
Копию свидетельства о рождении_________ л;
Справку о составе семьи, (копию поквартирной карточки, свидетельство о регистрации по месту жительства, копию домовой книги)_________ л;
Копию документа, удостоверяющего полномочия опекуна_________ л;
Справки о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения_________ л;
Копия трудовой книжки_________ л;
Документы, подтверждающие смену фамилии_________ л;
Справку о периоде очного обучения (для ребенка в возрасте от18 лет до 21 года)________ л;
Копию справки медико-социальной экспертизы (для ребенка инвалида в возрасте от18 лет до 21 года)_________ л;
Копию документов, подтверждающих принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка ____________________________________________________________________________
Копию документов, подтверждающие получение согласия на обработку персональных данных лица, не являющегося заявителем ( для совершеннолетних членов семьи заявителя) _____________________________________________________________________________________

«_____» _________201__ года Подпись _______________________
Заявление и документы на ___ л. принял специалист_________________________________________

«____» ______________ 201__г. __________________________

(подпись специалиста)

1 2 3 4 5

Похожие:

	Камчатского края Губернатора Камчатского края от 07. 12. 2007 №217 «Об осуществлении Губернатором Камчатского края полномочий нанимателя от имени...		Правительство камчатского края постановление Повышение мобильности трудовых ресурсов Камчатского края на 2015-2018 годы" государственной программы Камчатского края "Содействие...
	Камчатского края В целях поощрения работников Агентства по информатизации и связи Камчатского края, учреждений, организаций, предприятий Камчатского...		Правительство камчатского края постановление О системе исполнительных органов государственной власти Камчатского края", Постановлением губернатора Камчатского края от 17. 03....
	И по делам казачества камчатского края Ам казачества Камчатского края за эффективное сотрудничество и содействие в решении задач, возложенных на Министерство специальных...		И по делам казачества камчатского края Ам казачества Камчатского края за эффективное сотрудничество и содействие в решении задач, возложенных на Министерство специальных...
	Правительства камчатского края Об утверждении положения о порядке оплаты расходов, связанных с направлением жителей Камчатского края в медицинские организации,...		Приказ №73-п г. Петропавловск Камчатский 5 июля 2017 года Об утверждении... Камчатского края «Развитие экономики и внешнеэкономической деятельности Камчатского края», утвержденной постановлением Правительства...
	Камчатского края Камчатского края от 05. 07. 2012 №358-п «Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития...		Камчатского края Камчатского края от 29. 03. 2012 №29-п «Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством природных ресурсов...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru