АНКЕТА ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА для физических лиц открытие лицевого счета
корректировка реквизитов лицевого счета.
Фамилия: ___________________________________________________________
Имя: ___________________________________________________________
Отчество: ___________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________
серия документа: _____________ номер: ____________________ дата выдачи: __________________________
наименование органа, осуществившего выдачу: _______________________________________________
Дата рождения “ _______ ” _________________________ ____________ г. Гражданство: ___________________________
Место проживания (регистрации): Страна: ______________________________ __________________ _________________________________________________________________________________
(индекс)
Адрес для направления корреспонденции: Страна: ___________________________ __________________ _________________________________________________________________________________
(индекс)
Телефоны: домашний рабочий Тип лицевого счета: владелец залогодержатель Способ получения выписок из реестра: лично у регистратора письмом заказным письмом
через уполномоченного представителя эмитента (только после оплаты почтовых расходов)
Форма выплаты доходов по ценным бумагам: наличная безналичная Банковские реквизиты при безналичной форме выплаты доходов: р/с
л/с БИК
банк________________________________________________________________________
к/с
ИНН зарегистрированного лица (при наличии)
Образец подписи Зарегистрированного лица
| “Подтверждаю”
|
|
____________________________________
(подпись регистратора)
|
Дата заполнения: “______” _____________________ “__________” г.
ПЕРЕДАТОЧНОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
Настоящим просим перерегистрировать с зарегистрированного лица, передающего ценные бумаги,
на лицо, на лицевой счет которого должны быть зачислены ценные бумаги, следующие ценные бумаги:
Полное наименование ____________________________________________________________________
эмитента ____________________________________________________________________
Вид, категория (тип) ценных бумаг __________________________________________________________
государственный регистрационный номер выпуска: ______________________________________________
количество: ______________________________________________________________________ штук
_____________________________________________________________________________ прописью
В![](88884_html_77d0fd73.gif) ЫШЕУКАЗАННЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ: не обременены никакими обязательствами являются предметом залога ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ВНЕСЕНИЯ ЗАПИСИ В РЕЕСТР ЯВЛЯЕТСЯ СЛЕДУЮЩИЙ ДОКУМЕНТ:
название и реквизиты документа ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
цена сделки _____________________________________________________________________ рублей
прописью З № лицевого счета
АРЕГИСТРИРОВАННОЕ ЛИЦО, ПЕРЕДАЮЩЕЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
владелец номинальный держатель доверительный управляющий
ФИО (полное наименование):__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа:___________________________________________________
серия документа:______________ номер:__________________ дата выдачи(регистрации):_______________________
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию):______________________________________________
Л № лицевого счета
ИЦО, НА ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ КОТОРОГО ДОЛЖНЫ БЫТЬ ЗАЧИСЛЕНЫ ЦЕННЫЕ БУМАГИ:
владелец номинальный держатель доверительный управляющий
ФИО (полное наименование): _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа: __________________________________________________
серия документа: ___________ номер: ______________ дата выдачи(регистрации): _________________
наименование органа, осуществившего выдачу (регистрацию): ______________________________________
УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ: Доверенность № _________ от “_____”________________ “_______” г.
ФИО : ______________________________________________________________________
Наименование удостоверяющего документа: _________________________________________
серия документа: ____________ номер: __________ дата выдачи (регистрации) __________________
наименование органа, осуществившего выдачу: ____________________________________________
| Подпись Зарегистрированного лица, передающего
|
| заполняется только в случае внесения в реестр записи о передаче заложенных ЦБ
|
| ценные бумаги, или его уполномоченного представителя
|
| Подпись лица, на лицевой счет которого должны быть зачислены ценные бумаги, или его уполномоченного представителя
| Подпись зарегистрированного залогодержателя или его уполномоченного представителя
| м.п.
|
|
м.п.
|
м.п.
|
|