Методические указания по написанию карты вызова (учебное пособие для врачей, фельдшеров службы скорой медицинской помощи, студентов медицинских учебных заведений)

Скачать 321.84 Kb.

Название	Методические указания по написанию карты вызова (учебное пособие для врачей, фельдшеров службы скорой медицинской помощи, студентов медицинских учебных заведений)
страница	3/3
Тип	Методические указания

filling-form.ru > Бланки > Методические указания

1 2 3

Артериальное давление, как и другие показатели, повышается с возрастом ребенка. Наиболее быстро оно возрастает в грудном возрасте (на 1 мм. рт. ст. в месяц), у детей от 1 года до 5 лет практически не меняется. У доношенного новорожденного систолическое АД составляет около 60-65 мм. рт. ст. Примерный уровень максимального АД у детей первого года жизни можно рассчитать по формуле: 76+2п, где 76-средний показатель систол. АД у новорожденного, п-число месяцев,

У детей старше 1 года максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле 100+п где п-число лет, при этом допускается колебания ±15 мм.рт.ст.

Описать язык: влажный, сухой, обложенность. Рвотные массы (визуально): съеденной пищей, «пустая», желчью, кофейной гущей, с примесями крови, и т.д. Стул (визуально): не осмотрен, оформленный, кашицеобразный, водянистый, слизь, кровь, непереваренный, и т.д. Отметить цвет.

Осмотр живота необходим для определения степени его вздутия (метеоризм, парез кишечника), наличия асимметрии и грыжевых выпячивании. Живот: обычной формы, вздут, втянут, ассиметричен. Участие в акте дыхания передней брюшной стенки: да, нет. Напряжение живота: (нет, есть) и болезненность при пальпации: (нет, есть): левая подрёберная, собственно надчревная, правая подрёберная, правая боковая, параумбиликальная, левая боковая, правая подвздошная, надлонная, левая подвздошная и т.д. Симптомы раздражения брюшины: какие. Печень: _____ см. из-под края рёберной дуги, край какой. Диурез (со слов): достаточен, снижен, увеличен. Не мочился с ____ часов. Цвет мочи (со слов, визуально). Прозрачная, мутная. Симптом поколачивания в поясничной области: (справа, слева).

Неврологический статус: Шкала Глазго в баллах. Выяснение степени угнетения или возбуждения ЦНС (расстройство сознания, судороги, мышечный тонус). При отсутствии словесного контакта у детей первого года жизни уровень сознания определяют по активности ребенка, как он следит за окружающими людьми и предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (например, монотонный крик характерен для менингита), тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе – отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу; срыгивание, рвота. Пальпация большого родничка. Дети склонны:

1. к общемозговым реакциям, у них часто развиваются судорожный синдром (фебрильные судороги) и неспецифические токсические энцефалопатии (нейротоксикоз). Ситуация осложняется при осмотре грудного ребенка, особенно первых 2 месяцев жизни. В этих случаях ориентирами для оценки сознания могут служить реакции сосредоточения (на звуковые, зрительные раздражения) и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, рожок с молоком, пошлепывание по щекам и др.).

2. если сознание утрачено, то необходимо обратить внимание на ширину зрачков и наличие их реакции на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению - один из симптомов глубокого угнетения сознания ЦНС.

Необходимо проверить реакцию на боль и рефлексы с гортани и глотки, которые позволяют определить глубину комы. Если сознание сохранено, то надо обратить внимание, насколько ребенок заторможен или возбужден, так как эти симптомы могут быть признаками интоксикации и гипоксии ЦНС.

3. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состояние мышечного тонуса (гипер- или гипотония) и характер судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствует о стволовых расстройствах. Судороги: отсутствуют, судорожная готовность (подергивания), приступ судорог, судорожный статус. Очаговая неврологическая симптоматика: нет, есть. Нистагм: нет, есть. Бульбарные расстройства: не выявлены, Менингеальные симптомы: не выявлены, Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Лессажа, ригидность затылочных мышц (см.). Движения D S Чувствительность D S Координационные пробы: в позе Ромберга, пальценосовая проба и т.д.

Тактические действия врача скорой помощи.

Каждой степени тяжести состояния должны соответствовать достаточно определенные ответы на вопросы. Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в ОРИТ? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке?

Показания к экстренной госпитализации зависят от нескольких факторов, это прежде всего степень декомпенсации функции жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненно. А при ее отсутствии следует учитывать направленность патологического процесса и скорость ее развития. Эти характеристики могут определятся как возрастом ребенка, так и причиной состояния. Этиологический фактор как повод для госпитализации в наибольшей степени надо учитывать при неотложных состояниях и травмах (острые отравления, кровотечения и др.).

Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляют состояния у больных и пострадавших с полной компенсацией функций жизненно важных органов и систем. Это прежде всего необходимость неотложной специализированной госпитальной помощи: хирургической (острый абдоминальный болевой синдром, травма конечностей), отоларингологической и офтальмологической (инородные тела и повреждения уха, носа, глаз) и т.д. Необходимо также учитывать эпидемиологические и бытовые показания.

Решение оставить ребенка дома с обязательной передачей активного вызова в поликлинику:

если заболевание не угрожает жизни больного и не приведет к его инвалидизации;
если состояние ребенка стабилизировалось и остается удовлетворительным;
если материально-бытовые условия жизни ребенка удовлетворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

Решение о госпитализации ребенка в случае:

если характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести его к инвалидизации;
если неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлетворительные социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;
если требуется постоянное медицинское наблюдение за больным.

госпитализация ребенка в сопровождении врача скорой медицинской помощи.
действия в случае отказа от госпитализации.

если проведенные врачом СМП лечебные мероприятия неэффективны и ребенок в состоянии декомпенсации остается дома из-за отказа родителей или опекунов от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу ОДС и действовать по его указанию.
любой отказ от осмотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан родителем или опекуном ребенка.
если пациент или родитель (или опекун) ребенка не хочет оформить отказ от госпитализации в установленной законом форме, то необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.
в случае отказа от госпитализации и возможности ухудшения состояния ребенка необходимо обеспечить продолжение лечения на дому с активным динамическим посещением ребенка педиатром амбулаторно-поликлинического учреждения или врачом СМП.

Приложение.

Наиболее частые дефекты в оформлении карты вызова

Нарушение схемы заполнения карты вызова	Характеристика дефектов


I Лицевая сторона:	Алк. оп	Времена	Код д-за	№ ЛПУ при госпит.
Правовые графы На медицинское вмешательство		Согласие	Отказ
II Клиническая часть:
Жалобы:	На момент приезда	Ведущие жалобы	Второстепенные жалобы
Анамнез приступа ОНМК: ЧМТ: При ОКС: У женщин:	Причины заб-я Хар-р, начала (внезапное постепенное, хар-р головокружение). Обст-тва, ретроградная амнезия. ДБП, Уд, Ус, Уч Прицельный опрос с целью дифф. д-ки:	Самопомощь внематочной бер-ти и острого живота.	Эффект Признаков токсикоза бер-ти (эклампсии)	Сравнение данного приступа с пред.	Если впервые, динамика с-ов другие заб-я
Объективно: недостоверное описание при осмотре: ЦНС:	Цвет кож. Покрова. Слизистые. Ассеметрия, зрачки, носогубная складка, координационные пробы, двигательные нарушения, сознание (Глазго) Хар-р головокружения.	Лёгкие: аускульт. (хар-р хрипов), перкуссия	Сердце: аускульт. (изменение тонов, шумы). Пульс его характеристика	Живот: С-мы раздр. Брюшины, пальп. и перкусс. Печени, поджел. ж-зы. Цвет. Рвота. Стул .	Почки: С-м Пастернацкого, диурез, цвет мочи. Осмотр гениталии у женщин. отхождение вод, родовая д-ть.
ЭКГ: Неправильная интерпретация изменении. Неправильное оформление	Формы и положении интервала ST при ОКС Ф.И.О. возраст	Оценка хар-ра нарушении ритма (мерц. аритмия, AV- блокада) и др. Скорость	Неоправданно частая формулировка ЭКГ заключения: «дифф. дис. измен. в мио-де» Милливольт	Нет сравнения с преды дущими ЭКГ при их наличии Ошибки в наклейке по отведениям
Диагноз: не обоснован, Нет логического соответствия. Не дифференцирован Неправильно сформулирован III Параклинические (дополнительные) исследования состояния больного, эффект.	НЦД ИБС У бол-х с ИБС и сах. диаб. (без указания СД)	Остео-з ИБС СРПА При ОКС без подъема ST не указана нестаб. стено-ия	Пневмония Отёк лёгких ТЭЛА У боль-х ГБ не указывается ГК.	О. Аппенд-т Внематочная бер-ть При 2-х конкурирующих диагнозах	О. Живот ОКС-ИМ

1 2 3

	Методические указания для врачей скорой медицинской помощи по составлению отчёта Под редакцией директора Территориального центра медицины катастроф Свердловской области, главного внештатного специалиста мз со по...		Инструкция по заполнению карты вызова введение. «Карта вызова» «Карта вызова скорой медицинской помощи», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 02. 12. 2009г. №942 «Об утверждении...
	Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая... «Карта вызова скорой медицинской помощи», учетная форма №110/у (далее – Карта вызова), утверждена Приказом Министерства здравоохранения...		Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: медицинские и юридические аспекты
	Оформление карты вызова скорой медицинской помощи: практические рекомендации Особенности ведения медицинской документации проиллюстрированы конкретными примерами и рекомендациями		Методические указания для фельдшеров Порядок прохождения аттестации и получения квалификационной категории для фельдшера скорой помощи 7
	Леонов С. А. (Фгу цнииоиз росздрава) Руководство по кодированию причин смерти Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов,...		Леонов С. А. (Фгу цнииоиз росздрава) Рецензенты: Руководство по кодированию причин смерти Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов,...
	Учебное пособие «Вводный курс по французскому языку» для специальностей:... ...		Учебное пособие для студентов высших учебных заведений Махачкала 2008 Книга предназначена для студентов, аспирантов, преподавателей высших учебных заведений, работников органов государственной власти...

Похожие: