Приложение В (обязательное)
Форма наряда-допуска
Предприятие
Производство, цех, участок
Наряд-допуск №_____
на работы повышенной опасности
1 Наряд
1 Ответственному руководителю работ
(предприятие, должность, фамилия, инициалы)
Производителю работ
(предприятие, должность, фамилия, инициалы)
с членами бригады
(слесарей-ремонтников, монтажников, плотников и т.п.)
поручается
(наименование работ, место работы, отметка, ряд (ось), позиция оборудования)
________________________________________________________________________
Специалист, ответственный за безопасное производство работ с применением подъемных сооружений (ПС) ______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
2 Особые условия работы
(опасные и вредные производственные факторы, работа на высоте,
в электроустановках, с ПС (тип и грузоподъемность))
3 Предусматриваемые меры безопасности:
3.1 По подготовке к проведению работ:
3.1.1 Освободить
(от сырья, химикатов, продукта)
3.1.2 Отключить
(конкретное наименование оборудования)
3.1.3 Обесточить
(конкретное наименование оборудования)
3.1.4 Установить
(заглушки, ограждения, дополнительное освещение)
3.2 При проведении работ:
3.2.1 При работе на высоте
3.2.2 При работе на оборудовании с движущимися частями
3.2.3 При работе с опасными веществами
3.2.4 Использование СИЗ
3.2.5 При работе с ПС ____________________________________________________
Продолжение приложения В
3.2.6 При работе с электро, пневмоинструментом _____
3.2.7 Предупредить исполнителей, технологический, ремонтный персонал при совмещенных работах
(подпись, ФИО ответственного руководителя, производителя)
3.3 Указать маршрут движения к месту работы
_______________________________________________________________________
3.4 Дополнительные меры безопасности
_______________________________________________________________________
3.5 Меры безопасности по окончании этапа работы___________________________
(ограждение опасной зоны, знаки безопасности, закрытие каналов и т.п.)
_______________________________________________________________________
3.6 Дополнительно оформлены наряды-допуски на:
3.6.1 Огневые работы № наряда
(требуется/не требуется) (№ наряда-допуска)
3.6.2 Работы в электроустановках № наряда
(требуется/не требуется) (№ наряда-допуска)
4 Работы начать в _______ часов ______ мин. «____»_________ 20___ г.
5 Работы окончить в ______ часов_____ мин. «____»_________ 20___ г.
6 Приложения:
7 Назначить допускающим
(должность, фамилия, инициалы)
8 Назначить наблюдающим
(должность, фамилия, инициалы)
9 Наряд-допуск выдан
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
в ______ часов ________ мин. «____»____________ 20____ г.
10 Наряд-допуск продлен до _____ часов ______ мин. «_____»_________ 20___ г.
(должность, подпись, фамилия, инициалы, дата, время)
11 Меры по безопасному выполнению работ выполнены. Проведение работ на территории согласовано.
(наименование подразделения, цеха, участка)
(должность, Ф.И.О., подпись согласующего, дата)
12 Проведение работ с применением подъемных сооружений согласовано:
Инженер по производственному контролю___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Продолжение приложения В
2 Допуск
13 Рабочее место и условия работы проверены, меры безопасности, указанные в наряде, обеспечены.
Разрешаю приступить к работе
Допускающий
(дата, время, подпись, фамилия, инициалы)
14 Рабочее место принято, работы начаты в __ часов ___ мин.«___»________20___ г.
Ответственный руководитель работ
(подпись, фамилия, инициалы)
Производитель работ
(подпись, фамилия, инициалы)
15 Меры безопасности по п.3.2.5 выполнены. Производство работ с ПС разрешаю.
Специалист, ответственный за безопасное производство работ с применением подъемных сооружений (ПС) ______________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
16 Инструктаж членов бригады по охране труда проведен на рабочем месте по инструкциям
(номера и наименование инструкций)
№
п/п
|
Ф.И.О
|
Профессия, разряд
|
Дата,
время
|
Подпись получившего инструктаж
|
Подпись
инструктирующего
|
|
|
|
|
|
|
17 Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады
Ф.И.О, профессия
|
Подпись
получившего инструктаж
|
Дата,
время
|
Разрешил
Ф.И.О.,
(подпись)
ответственного
руководителя работ
|
Выведен из состава бригады
|
Дата,
время
|
Разрешил
Ф.И.О.,
(подпись)
ответственного
руководителя работ
|
|
|
|
|
|
|
|
18 Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы
Дата
|
Меры безопасности по п.3 выполнены в полном объеме
|
Начало работы
|
Окончание работы
|
Время
(час, мин)
|
Ф.И.О. допускаю-щего
|
Подпись допускаю-щего
|
Ф.И.О. производителя работ
|
Подпись
производителя работ
|
Время
(час, мин)
|
Подпись производителя работ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание приложения В
19 Работа окончена в ____часов _____ мин. «____»___________ 20___ г.
Производитель работ
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(подпись)
20 Рабочее место осмотрено, наряд-допуск закрыт
Допускающий
(дата, время, подпись, фамилия, инициалы)
|
