"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

Скачать 409.13 Kb.

Название	"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"
страница	2/4
Тип	Документы

filling-form.ru > Бланки > Документы

1 2 3 4

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. N 255

Медицинская документация

Форма N 025-12/у________

утверждена приказом Минздравсоцразвития России

от 22.11.2004 г. N 255

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

__________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(адрес)

/--------------------------------------\

Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |

\--------------------------------------/

Талон амбулаторного пациента

/-----------------\

N медицинской карты _______________ Дата | | | | | | |

\-----------------/

/--------\

1. Код категории льготы | | | |

\--------/

/-----------------------------------------------\

2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\-----------------------------------------------/

/---------------------------------------\

3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

\---------------------------------------/

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

|4. Пациент: код*(1)| | | | | | | | | | |ф.и.о# |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|5. Пол*(4): 1 - муж.; 2 - жен.;|6. Дата рождения | | | | | | | | | |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер)*(4): |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|8. Адрес регистрации по месту жительства*(4): |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

| | | | | | | | | | | | | | 9. Житель*(4): 1 - город; 2 - сел# |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1.- дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован,|

| /--------\ |

|2 - учащийся, 3 - работающий, 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код| | | | |

| \--------/ |

|7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства |

|--------------------------------------------------------------------------------------------------|

|11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень|

| /--\ |

|инвалидности | | , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства, 8 - снята |

| \--/ |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------/

12. Специалист: код											ф.и.о.
13. Специалист: код*(2)											ф.и.о.
14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое
15. Место обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив.
16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое
17. Результат обращения*(5): случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, 5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, 10 - санаторно-курортная карта

См. на обороте

______________________________

*(1) - при использовании кода, принятого в ЛПУ;

*(2) - заполняется при учете работы среднего мед. персонала;

*(3) - при оплате: по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП),

КЭС

*(4) - заполняются при разовом обращении пациента (например, иногородний);

*(5) - заполняется при последнем посещении по данному случаю

Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента

18. Диагноз код МКБ

19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(3):

20. Характер 1 - острое (
заболевания: 2 - диагноз

), впервые в жизни установленное хроническое (+);
становлен в предыдущ. году или ранее (-)

21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению

22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, т.ч. 3 - ДТП;
4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие

не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная;
11 - спортивная; 12 - прочие;

13 - полученная в результате террористических действий

23. Диагноз код

24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС)*(3):

25. Характер 1 - острое (
заболевания: 2 - диагноз

), впервые в жизни установленное хроническое (+);
становлен в предыдущ. году или ранее (-)

26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз
Код МКБ-10
Дата регистрации изменяемого диагноза:

28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт;
29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение,
29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н)
30. Рецептурный бланк серия и N , дата выписки: 30.1_________________; 30.2 ___________________;
30.3_________________; 30.4 ___________________.

ГАРАНТ:См. данную форму в редакторе MS-Word

1 2 3 4

Похожие:

$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 22 ноября 2004 г. N 255 о порядке оказания первичной медико-санитарной... Фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 29, ст. 3699; 2004, n 35, ст. 3607)...	$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 22 ноября 2004 г. N 255 о порядке оказания первичной медико-санитарной... Фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 29, ст. 3699; 2004, n 35, ст. 3607)...
$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 22 ноября 2004 г. N 255 о порядке оказания первичной медико-санитарной... Фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 29, ст. 3699; 2004, n 35, ст. 3607)...	$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 22 ноября 2004 г. N 255 о порядке оказания первичной медико-санитарной... Фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 29, ст. 3699; 2004, n 35, ст. 3607)...
$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 22 ноября 2004 г. N 255 о порядке оказания первичной медико-санитарной... Фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 29, ст. 3699; 2004, n 35, ст. 3607)...	$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 22 ноября 2004 г. N 255 о порядке оказания первичной медико-санитарной... Фз "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, n 29, ст. 3699; 2004, n 35, ст. 3607)...
$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Порядок выписывания льготных рецептов отдельным категориям граждан,... Российской Федерации от 18 сентября 2006 г. №665 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера)...	$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,... Иального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. №390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая...
$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Приказ от 30 июля 2013 г. N 750 о правилах оказания детскому населению... Москве" и от 29. 12. 2012 n 1557 "Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания первичной медико-санитарной помощи...	$\"О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг\" icon$	Информационное письмо Министерства здравоохранения и социального развития от 22. 11. 04 г. № №255, 256, 257, от 02. 12. 04 г. №296, информируем о порядке...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru