Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г. N 6188
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. N 255
О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ,
ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
В соответствии с пунктом 5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьями 6.1, 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).
1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).
1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).
1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).
1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).
1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).
1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).
1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).
1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).
1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).
1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).
1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).
1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).
2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2005 года.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра В.И. Стародубова.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ,
ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Настоящий Порядок регулирует предоставление первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (далее - граждане), в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
2. При обращении граждан в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у) с маркировкой литерой "Л".
КонсультантПлюс: примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: учетная форма "Талон амбулаторного пациента" имеет номер N 025-12/у, а не 025-12/у-04.
Заполняется "Талон амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), с которым гражданин направляется на прием к участковому врачу, фельдшеру.
3. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером при первичном медицинском осмотре пациента проводится углубленное обследование с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, в соответствии с которым производится запись в "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (форма N 030/у-04).
4. Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца - патронаж участковой медицинской сестры.
При наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения, лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию.
5. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение:
- организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому);
- при необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию;
- в случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому.
КонсультантПлюс: примечание.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 N 665, утвержден новый Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.
6. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные Перечнем лекарственных средств, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении Перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2004, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
КонсультантПлюс: примечание.
По вопросу, касающемуся порядка применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, см. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 09.08.2005 N 494.
В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.
7. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер при наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому гражданину в соответствии с его заболеванием назначает санаторно-курортное лечение, с заполнением справки для получения санаторно-курортной путевки и оформлением санаторно-курортной карты.
8. При выписке рецептов (учетная форма N 148/у - "Л"), справок для получения санаторно-курортных путевок (учетная форма N 070/у-04), оформлении санаторно-курортных карт (учетная форма 072/у-04 или N 076/у-04 - для детей) делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой "Л".
9. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером составляется "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у).
КонсультантПлюс: примечание.
По вопросу, касающемуся порядка передачи ребенка по достижении им возраста 18 лет под наблюдение амбулаторно-поликлинического учреждения, см. Приказ Минздрава РФ от 05.05.1999 N 154.
10. С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети данные из истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) переносятся во "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (учетная форма N 052-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.
11. Организационно-методический кабинет учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет мониторинг предоставляемой медицинской помощи и представляет главному врачу учреждения информацию о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, не реже 1 раза в квартал.
Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _______
Министерство здравоохранения утверждена Приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от N
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____
1. Страховая медицинская организация _____________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
полиса ОМС
┌─┬─┬─┐
3. Код льготы │ │ │ │
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
Дата
|
Новый адрес (новое место работы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
N п/п
|
Наименование заболевания
|
Код по МКБ-10
|
Дата постановки на диспансерное наблюдение
|
врач
|
Дата снятия с диспансерного наблюдения
|
врач
|
должность
|
подпись
|
должность
|
подпись
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________
Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 025-12/у _______
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N медицинской карты ____________ Дата │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
1. Код категории льготы │ │ │ │
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
полиса ОМС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Пациент: код <1>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о. │
├───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен.│6. Дата рождения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┴────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Адрес регистрации по месту жительства <4>: │
├─────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел │
├─────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий, │
│ ┌─┬─┬─┐ │
│4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │ │ │ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства│
├─────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ┌─┐, 6 - ребенок-инвалид,│
│ │ │ │
│7 - инвалид с детства, 8 - снята └─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│12. Специалист: код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о. │
├────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Специалист: код <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о. │
├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│15. Место │
│обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, │
│5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, │
│10 - санаторно-курортная карта │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
См. на обороте
--------------------------------
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате по посещению проставляется код посещения или
стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например,
иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
┌────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18. Диагноз код МКБ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│20. Характер │
│заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 13 - полученная в результате террористических действий │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│23. Диагноз код │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│25. Характер │
│заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код МКБ - 10 │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата регистрации изменяемого диагноза: │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; │
│ 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение, │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│ 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│30. Рецептурный бланк серия и N, дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________; │
│ 30.3 ___________________________; 30.4 __________________________. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030/у-04 _______
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты
│амбулаторного больного (истории
│развития ребенка) _______________
Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу
│которого взят под диспансерное
│наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в
│жизни ___________________________
│ (дата)
│3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____
│_________________________________
Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:
│5.1. при обращении за лечением
│5.2. при профосмотре
│ ┌─┬─┬─┐
│6. Код льготы │ │ │ │
│ └─┴─┴─┘
7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________
Даты явок
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Даты явок
|
Назначено явиться
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Явился
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________________________________________________________________
См. на обороте
Оборотная сторона ф. N 030/у-04
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление
на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)
N п/п
|
Дата начала
|
Дата окончания
|
Мероприятия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ____________
Приложение 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 057/у-04 _______
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение,
обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)
1. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
2. Код льготы │ │ │ │
└─┴─┴─┘
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
4. Дата рождения _____________
5. Адрес постоянного места жительства ____________________________
6. Место работы, должность _______________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐
7. Код диагноза по МКБ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
8. Обоснование направления _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного __________
____________________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением ________________________
Ф.И.О. подпись
"__" ___________ ____ г.
МП
Приложение 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030-П/у ________
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
за ___ квартал 200_ г.
Ежеквартальная
(по состоянию на 1 число следующего
за отчетным кварталом месяца)
Ф.И.О. врача _______________
Должность __________________
N участка __________________
N п/п
|
Сведения участкового врача (ВОП)
|
Ф.И.О. пациента
|
Дата рождения
|
Номер страхового полиса ОМС
|
СНИЛС
|
Код категории льготы
|
Наименование заболевания
|
Код по МКБ-10
|
Дата постановки на учет
|
Дата снятия, причина
|
Число посещений
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
См. на обороте
Продолжение
N п/п
|
Сведения ОМК
|
Лекарственное обеспечение
|
Стоимость лекарственного обеспечения
|
Санаторно-курортное и восстановительное лечение
|
выписано
|
фактически получено (наименование ЛС, дозировка)
|
Выдано:
|
Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт
|
наименование ЛС, дозировка
|
N и серия рецепта
|
справок на санаторно-курортное лечение
|
из них на амбулаторно-курортное лечение
|
санаторно-курортных карт
|
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участковый врач (ВОП) _________________ Заведующий ОМК _________________
Ф.И.О. подпись Ф.И.О. подпись
Дата "__" __________ 200_ года
Приложение 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030-Р/у ________
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от N
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Утверждаю: _____________
Руководитель медицинской
организации
"__" __________ 200_
СВЕДЕНИЯ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ, ВЫПИСАННЫХ
И ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(в соответствии с Федеральным законом
от 22.08.2004 N 122)
за период с _________ по __________
Заполняется специалистом ОМК
|
Заполняется на основании сведений аптечного учреждения <*>
|
N п/п
|
Дата выписки
|
Код (Ф.И.О.) врача
|
Ф.И.О. пациента
|
Серия и номер страхового полиса ОМС
|
СНИЛС
|
Серия и номер выписанного рецепта
|
Дата отпуска
|
Наименование отпущенного ЛС (код)
|
Стоимость упаковки
|
Отпущено упаковок
|
Общая стоимость 1 отпуска
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
Итого на общую сумму ____________________________
(прописью)
Специалист ОМК __________________________________
Ф.И.О. подпись
Работник аптечного учреждения ___________________
Ф.И.О. подпись
--------------------------------
<*> Представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.
Приложение 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
|
