Форма наряда-допуска
для работы в электроустановках и указания по его заполнению
Лицевая сторона наряда
Организация _________________________
Подразделение _________________________
НАРЯД-ДОПУСК № _______
для работы в электроустановках
Ответственному руководителю
работ _________________________, допускающему __________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
Производителю
работ _________________________, наблюдающему __________________________
(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)
с членами бригады ______________________________________________________
(фамилия, инициалы)
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
поручается _____________________________________________________________
Работу начать: дата _____________ время ______________
Работу закончить: дата __________ время ______________
Мероприятия по подготовке рабочих мест к выполнению работ
Наименование электроустановок, в которых нужно провести отключения и установить заземления
|
Что должно быть отключено и где заземлено
|
1
|
2
|
|
|
|
|
Отдельные указания _____________________________________________________
Наряд выдал: дата ______________________ время _________________________
Подпись ____________________ Фамилия, инициалы _________________________
Наряд продлил по: дата _________________ время _________________________
Подпись ____________________ Фамилия, инициалы _________________________
Дата ___________________________________ время _________________________
Регистрация целевого инструктажа, проводимого выдающим наряд
Целевой инструктаж провел
|
Целевой получил
|
инструктаж
|
Работник, выдавший наряд
|
|
Ответственный руководитель работ (производитель работ, наблюдающий)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
(фамилия, инициалы)
|
(подпись)
|
(подпись)
|
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)
|
Дата, время
|
Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
Оборотная сторона наряда
Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: __________________
________________________________________________________________________
Допускающий ____________________________________________________________
(подпись)
Ответственный руководитель работ
(производитель работ или наблюдающий) __________________________________
(подпись)
Регистрация целевого инструктажа,
проводимого допускающим при первичном допуске
Целевой инструктаж провел
|
Целевой инструктаж получил
|
Допускающий
|
_________________
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
_________________
|
|
(подпись)
|
|
Ответственный руководитель работ, производитель работ (наблюдающий), члены бригады
|
_________________
(подпись)
|
|
Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место
|
Работа закончена, бригада удалена
|
наименование рабочего места
|
дата, время
|
подписи (подпись, фамилия, инициалы)
|
дата, время
|
подпись производителя работ (наблюдающего) (подпись) (фамилия, инициалы)
|
допускающего
|
производителя работ (наблюдающего)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Регистрация целевого инструктажа,
проводимого ответственным руководителем работ
(производителем работ, наблюдающим)
Целевой инструктаж провел
|
Целевой инструктаж получил
|
Ответственный руководитель работ
|
________________
|
Производитель работ, Члены бригады
|
_______________
|
(фамилия, инициалы) (подпись)
|
(фамилия, инициалы, подпись)
|
Производитель работ (наблюдающий)
|
________________
|
Члены бригады
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
_______________
|
________________
|
(фамилия, инициалы, подпись)
|
(подпись)
|
Изменения в составе бригады
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, группа)
|
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, группа)
|
Дата, время (дата, время)
|
Разрешил (подпись) (фамилия, инициалы)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,
установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) _________________________
(должность)
________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
Дата _________________________ время ___________________________________
Производитель работ (наблюдающий) ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Ответственный руководитель работ ___________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
|
