|
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы
|
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в сертификат об отсутствии
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации".
|
|
(подпись заявителя, Ф.И.О.)
|
* Вероятно, ошибка оригинала. Следует читать: "от 02.04.2003".
|
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
|
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
|
|
(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявление принято к рассмотрению
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими.Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой
государственной услуги
по выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное
проживание в Российской Федерации
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
|
|
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
|
|
|
|
|
|
|
|
Разрешение на временное проживание выдано
|
|
|
"__" ________________ 20__ г.
|
|
Место
для
|
Начальник
|
|
|
фотографии
|
|
(наименование территориального органа ФМС России)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
"__" ________________ 20__ г.
|
М.П.
|
(35 х 45 мм)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
|
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
|
|
|
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
|
|
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
|
2. Число, месяц, год рождения
|
|
3.Пол
|
|
|
4. Место рождения
|
|
|
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время
|
(имел прежде)
|
|
|
6. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
|
|
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
|
|
7. Национальность
|
|
8. Вероисповедание
|
|
|
(указывается по желанию)
|
|
(указывается по желанию)
|
|
|
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
|
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
|
|
|
(если да, то указать
|
|
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
|
|
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации
|
|
|
"__" ____________ 20__ г.
|
|
|
(подпись)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
|
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
|
11. Фамилия, имя, отчество
|
|
|
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
|
|
причину и дату их изменения)
|
12. Число, месяц, год рождения
|
|
13. Пол
|
|
|
14. Место рождения
|
|
15. Место жительства (пребывания)
|
|
|
(индекс, республика, край, область,
|
|
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
|
|
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
|
16. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
|
|
|
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть)
|
|
|
(серия, номер, и дата выдачи)
|
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть)
|
|
|
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
|
|
|
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документ и достоверность представленных сведений подтверждаю.
|
|
|
|
(подпись законного представителя)
| |
