Социальная карта клиента. (Анкетные данные)

Скачать 445.97 Kb.

Название	Социальная карта клиента. (Анкетные данные)
страница	6/7
Тип	Пояснительная записка

filling-form.ru > Бланки > Пояснительная записка

1 2 3 4 5 6 7

ПМПК (психолого-медико- педагогическая комиссия)

Запись по тел: Адрес:

При себе иметь:

1. Выписка от ЛОРа, окулиста.

2. Выписка из истории раннего развития ребёнка.

3. Характеристика от педагога ОУ

4. Характеристика уровня речевого развития.

ФИ ребёнка:___________________________________________________________

Дата рождения:________________
Направляется на консультацию к специалисту: __________________________

с целью_______________________________________________________________
Логопед МОУ ЦППМСПДиП «Леда» ____________________________________

(Адрес учреждения): ___________________________________________________

Дата консультации (направления): «__»____________200_ г.
Результат обращения к специалисту (выписка из медицинской карты)

Приложение 3

МОУ «Центр психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям и подросткам «Леда»
ХАРАКТЕРИСТИКА УРОВНЯ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ

« ___» ___________ 200_ г.

ФИ ребенка
Возраст
ОУ
Анамнез

Дополнительные сведения:

Состояние дыхательной и голосовой функции. Просодическая сторона речи

Состояние артикуляторной моторики

Звукопроизношение



Фонематическое восприятие



Звукобуквенный анализ


Слоговая структура и звуконаполняемость слов:


Лексико-грамматический строй речи




Логопедическое заключение


Специалист:

Приложение 4

Анкета «Информированность родителей о речевом нарушении ребенка».

Уважаемые родители!

Мы предлагаем Вам ответить на несколько вопросов:

1. Обладаете ли Вы достаточными знаниями о речевом нарушении Вашего ребенка?	⁪ да ⁪ нет ⁪ затрудняюсь ответить
2. Нужны ли Вам консультации по вопросам речевых нарушений?	⁪ да ⁪ нет ⁪ затрудняюсь ответить
3. Кто, по Вашему мнению, должен организовывать такие консультации?	⁪ специалист городской психолого-медико- педагогической комиссии ⁪ логопед, занимающийся с Вашим ребенком
4. Какова должна быть регулярность таких консультаций?	⁪ еженедельно ⁪ ежемесячно ⁪ 1 раз в полгода
5. В какой форме должны проводиться консультации?	⁪ индивидуально ⁪ группа
6. Можете ли Вы позволить себе оплачивать такого рода консультации и логопедические занятия с Вашим ребенком?	⁪ да ⁪ нет ⁪ затрудняюсь ответить

Анкета «Овладение коммуникативными навыками» (фрагмент).

Уважаемые родители. Мы просим Вас ответить на предлагаемые вопросы. В качестве ответов обводите в правых столбцах соответствующие месяца появления того или иного навыка.

Исследуемый навык	Месяц появления навыка
Издает звуки, когда с ним говорят	Раннее 2	3
Пользуется голосом для выражения эмоций (не только плачет)	2	3
Пытается привлечь внимание взрослого лепетом и улыбкой	2	5
Приходит в возбуждение (радуется), когда взрослый берет на руки	3	4
Узнает наиболее знакомых взрослых	3	4
Различно реагирует на посторонних людей и знакомых	3	4
Улыбается, если взрослый делает смешную гримасу	4	8
Тянется к знакомому человеку	4	7
Громко хохочет, когда щекочут	5	7
Смеется, если взрослый делает смешную гримасу	5	9
Пытается привлечь внимание взрослого тем, что тянется к нему и протягивает руки	6	8

Приложение 5

РЕЧЕВАЯ КАРТА
Дата консультации:_____________________
1.ФИ ребенка______________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

3. Логопедическое заключение _______________________________________

Анамнез

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________
СТРОЕНИЕ АРТИКУЛЯЦИОННОГО АППАРАТА

(нужное подчеркнуть)

Губы: тонкие, толстые, укороченная верхняя губа, расщелина верхней губы: частичная, полная, односторонняя, двусторонняя.

Твердое и мягкое нёбо: (высокое или готическое; низкое; расщелина сквозная односторонняя или двухсторонняя, несквозная полная или неполная, суммукозная; укорочение мягкого неба); отсутствие, укорочение, раздвоение маленького язычка; рубцовые изменения неба и боковых стенок глотки; наличие послеоперационных щелей; носовые полипы; аденоиды, опухоли носовой полости; искривление носовой перегородки; срастание мягкого неба с душками, миндалинами или с задней стенкой глотки, увеличение глоточной непарной миндалины.

Зубы: отсутствие зубов, зубы редкие, мелкие, неправильной формы, диастема, вне челюстной дуги, сверхкомплектность.

Язык: (макроглоссия, микроглоссия, короткая укороченная, толстая утолщенная подъязычная связка, наличие послеоперационного узла)

Прикус: прямой, глубокий, переднеоткрытый, боковой открытый односторонний или двухсторонний, перекрестный, прогнотия, прогения.
ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ РЕЧЕВОЙ МОТОРИКИ

1. Состояние мимической мускулатуры:

Поднять брови__________нахмурить брови__________прищурить глаза ____________

Надуть щеки _______________ втянуть щеки ______________________

2. Состояние артикуляторной моторики

(точность и объем выполнения движений, изменения тонуса, возможность удержания артикуляторной позы) ____________________

__________________________________________________________________________________________________________________

Движения губ: «улыбка» ____________________, «трубочка»________________________
Движения языка: открыть рот, высунуть язык, подержать его в таком положении, убрать язык, закрыть рот __________________

«лопаточка» __________________________«иголочка»___________________________________________________________

поднять язык на верхнюю губу _______________________________________________________________________________

опустить язык на нижнюю губу ______________________________________________________________________________

Движения мягкого нёба: широко открыть рот и произнести звук А _____________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ИНТЕЛЛЕКТА РЕБЕНКА

1. Знания о себе ____________________________________________________________________________________________________

2. Счет: прямой _________________________ обратный __________________________________________________________________

3. Слуховое внимание ______________________________________________________________________________________________

4. Восприятие и воспроизведение ритма ______________________________________________________________________________

5. Зрительное восприятие основной (4-5 лет)____________дополнительные(5-7 лет)__________

6. Зрительно-пространственный гнозис и праксис _____________________________________

7. Состояние общей моторики (сила, точность, темп, координация, переключение с одного движения к другому) ________________

__________________________________________________________________________________________________________________

8. Состояние ручной моторики (точность, темп, синхронность движений правой и левой руки, переключение с одного движения к другому)

касание большим пальцем правой (левой) руки остальных пальцев_________________________________________________
одновременное поднимание пальцев правой (левой) руки от стола _________________________________________________
последовательное поднимание пальцев правой (левой) руки, начиная с большого____________________________________
одновременное изменение положения кистей рук (одна кисть со сведенными вместе пальцами, другая —

с разведенными)__________________________________________________________________________________________

обводка по трафарету_______________________________________________________________________________________
завязывание бантика из ленточки _____________________________________________________________________________

9. Обследование мыслительных операций:

Нахождение сходств и различий _____________________Классификация предметов ____________________________________________

Выделение 4-го лишнего _______________________________________________________________________________________________
ФОНЕТИКА

1.Состояние звукопроизношения

	Характер произношения звуков
	изолировано	в словах	во фразе
[c]
[c’]
[з]
[з’]
[ц]
[ш]
[ж]
[щ]
[ч]
[л]
[л’]
[р]
[р’]
[й]
[к]
[г]
[к’]
[г’]

2. Воспроизведение звуко-слоговой структуры слов (с 4 до 5 лет):

дом ______________снег____________мостик_______________каша ___________________

капуста _________________помидоры _______________строительство _________________

аквариум______________________велосипед _______________милиционер ___________

мебель___________________гнездо ___________________телевизор ___________________

Во фразе (с 5 лет):

На елке зажглись разноцветные лампочки ________________________________________

Космонавт управляет космическим кораблем _____________________________________

Ткачиха ткет ткань ___________________________________________________________

Швея шьет на швейной машине ________________________________________________

Экскурсовод проводит экскурсию_______________________________________________

2. Общее звучание речи

Темп: (нормальный, быстрый, медленный) _________________________________
Ритм__________________________________________________________________
Правильность употребление пауз __________________________________________
Восприятия и воспроизведение интонационной структуры предложения: ________

ФОНЕМАТИЧЕСКОЕ ВОСПРИЯТИЕ

1. Обследование дифференциации звуков в слогах.

Акустически далекие, но артикуляторно близкие звуки ______________________________

па-ба-па та-да-та _______ла-ра-ла _____________

ка-га-ка са-за-са ________кот-год-од ____________

ка-ха-ка па-ва-па ______том-дом-ком__________

Акустически сходные, но артикуляторно далекие звуки _____________________________

са-ша _________шо-со-шо ________ся-ща-ся ____________

зу-жу _________за-жа-за _________зо-жо-зо _____________

Артикуляторно и акустически близкие звуки ______________________________________

цу-су _________жи-жи-ши _________чу-щу ______сы-зы-зы ______

шо-шо-жо __________ча-ча-ща ___________ся-зя-ся _____________

жу-шу-жу ___________щи-щи-чи _____________

2. Обследование дифференциации слов- квазиомонимов.

1.      Артикуляторно далекие, но акустически близкие звуки ______________________________

крыша — крыса ужи — усы

жук — сук нос — нож

мишка — миска вещи — весы

2.      Артикуляторно близкие, но акустически далекие звуки: ______________________________

лак — рак игра — игла

лис — рис ложки — рожки

колобок — коробок юла — Юра

3.      Артикуляторно и акустически близкие звуки: ______________________________

лиса — лица коза — коса

кочка — кошка сабля — цапля

лужи — лучи ужи — уши

3. Обследование   восприятия и дифференциации звуков в словах

Нахождение картинки на заданный звук

со звуком _______(_____) со звуком ________(___)

со звуком _______(_____) со звуком ________(___)
ЯЗЫКОВОЙ АНАЛИЗ, СИНТЕЗ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ

1. Выделение звука из звукового ряда ( с 4 лет)

______________________________________________________________________________________

Анализ звукового состава речи ( с 5 лет):

Выделение ударного звука:

Алик утка Оля________эхо .

город волк банка________щука .

__________________________________________________________________________________

Выделение первого согласного звука в слове ( с 6 лет):

сани _______, мак_______, нос_______, дерево_______, коса _______, лопата_______.

__________________________________________________________________________________

Выделение первого и последнего звука в словах ( с 6 лет):

пух муха кот шары _______

__________________________________________________________________________________

Выделение последовательности и количества звуков в слове:

Дым _______Ваза_________ Кошка _______ Волк __________

___________________________________________________________________________________

Определение количества звуков в слове:

дом ________, рак ________, луна ____, совы _____, банан ______, лопата __________

____________________________________________________________________________________

4. Составление слов из последовательно данных звуков ( с 5 лет):

ДОМ ___________________ КОТ ___________________ СУП ___________________

_____________________________________________________________________________________

5. Исследование фонематических представлений:

- придумай слово со звуком М _____________________- при думай слова со звуком Т __________

- при думай слово, состоящее из 3-х звуков ____________из 4-х звуков________________

6. Слоговой анализ, синтез и представлений (с 6 лет)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Анализ предложений (с 6 лет)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ПАССИВНЫЙ СЛОВАРЬ

(объем, точность понимания) ___________________________________________________
2. Понимание разных грамматических форм словоизменения

2.1. Дифференциация единственного и множественного числа (с 4 лет)

_____________________________________________________________________________

2.2. Различение предложно-падженых конструкций (с 4 лет) с предлогами

в___ на___ по___ под___ над___ перед___ за___ около___

2.3. Дифференциация предложно-падежных конструкций (с5 лет) с предлогами

в-из___на-с___ под – из-под___

3. Дифференциация форм словообразования (с 5 лет)

3.1. Дифференциация уменьшительно-лакательных форм

_____________________________________________________________________________

3.2. Дифференциация существительных с суффиксом –инк-

_____________________________________________________________________________

3.3. Дифференциация с различными приставками

у___ во___ вы___ пере___ за___ от___

4. Понимание словосочетаний и простых предложений

4.1. Словосочетания

_____________________________________________________________________________

4.2. Простые распространенные предложения:

_____________________________________________________________________________

4.3. Вопросительные предложения:

_____________________________________________________________________________

4.4. Понимание связной речи (с 6 лет)
АКТИВНЫЙ СЛОВАРЬ и ГРАММАТИЧЕСКИЙ СТРОЙ РЕЧИ
1. Назови картинки (по лексическим темам). Подбор обобщающего понятия

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Объяснение значения слов:

холодильник _________________________________________________________________

пылесос ________________________________________________________________
Профессии:

кто работает на кране ___________________________кто учит?_____________________

кто воспитывает детей?_________________________________________________________

____________________________________________________________________________
3. Подбор прилагательных к существительным:

лимон (какой?) _________________________ платье (какое?) _________________________

лиса (какая?) _________________________ столы (какие?) _________________________

____________________________________________________________________________

4. Образование относительных прилагательных от существительных

из дерева_____________________________ из пластмассы ________________________

из кожи_______________________________ из стекла ___________________________

Образование притяжательных прилагательных от существительных (с 6 лет):

книга дедушки _______________________хвост зайца _____________________________

платок мамы _________________________ рог оленя ______________________________
5. Подбор антонимов ( с 6 лет):

широкий ______________________________прямой ______________________________

сухой ______________________________высокий______________________________

длинный ______________________________больной ______________________________

светлый ______________________________тупой________________________________

холодный _____________________________ старый _______________________________
6. Глагольный словарь: что делает?

повар ___________________________________врач _______________________________

учитель ________________________________почтальон ____________________________

____________________________________________________________________________

Образование приставочных глаголов( с 6 лет):

Летает _____________________________________________________________________

Ходит _____________________________________________________________________

Плавает ____________________________________________________________________

Образование глаголов совершенного вида ( с 6 лет):

Рисовал ________писал __________ делал _______________
7. Детеныши животных:

у кошки _______________________у утки _______________________

у гуся _________________________ у лисы _______________________

у зайца ________________________ у белки ______________________

у медведя ______________________ у волка ______________________

у коровы _______________________у лошади _______________________

у собаки ______________________
8. Употребление предложно-падежных конструкций

на__________у __________со __________за __________ в __________ к ___________

с ___________ из _______ под __________ из-под __________из-за _______________
9. Согласование существительных и числительными два и пять:

Гриб ночь окно .
10. Образование множественного числа

мост дом ствол пчела .

ухо воробей окно .
11.Употребление формы родительного падежа множественного числа

Много чего?

дом ______________ ключ _________ стакан _________ день ____________
12. Образование уменьшительно-ласкательных форм:

стол дом ковёр ведро .

топор ёлка гриб Женя .
13. Употребление существительных в косвенных падежах:

Дательный __________________

Винительный ________________

Предложный ________________

Творительный _______________
ОБСЛЕДОВАНИЕ СВЯЗНОЙ РЕЧИ
1. Пересказ незнакомого текста. (4-5 лет)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. Составление рассказа по серии сюжетных картинок. (с 6 лет)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Составление рассказа по сюжетной картине:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Рассказ на произвольную тему:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ …
Логопедическое заключение: _______________________________________________________

Согласен на зачисление ребенка в логопункт МОУ ЦППМСПДиП «Леда»

Дата: Подпись:
Претензий к МОУ ЦППМСПДиП «Леда» не имею

На вывод из логопункта согласен:

Дата: Подпись:
КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩАЯ РАБОТА. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ . . .

Приложение 6

Приложение 7

Календарное планирование групповой работы с детьми, имеющими речевые нарушения

Консультативная работа

№

направление работы

категория

сроки
Диагностическая работа

№

направление работы

используемый материал / методики

категория
Коррекционно-развивающая работа

Контингент

Форма проведения занятия

Программа

Цель занятий

3.1. Групповая форма работы с детьми

№

название группы/ программы

цель программы

категория

Обязательным является определение категории детей группы, предельная наполняемость, срок проведения занятий, цель программы и задачи

3.2. Индивидуальная и подгрупповая работа с детьми

№

форма работы

цель программы

категория

Профилактика и просвещение

В данном разделе указываются основные задачи данного направления. Например, консультирование населения, обратившихся в логопедическое отделение по вопросам, входящих в его компетенцию: по результатам диагностики, по вопросам развития и коррекции письменной и устной речи; создание информационной базы работы специалистов, с целью комплексного медико-психолого- педагогического обследования детей и подростков и т.д.

Повышение квалификации

Указываются наименование курсов (семинаров, конференций, циклов повышения квалификации и т.п.), которые запланированы на текущий учебный год.

Методическая работа. Издательская деятельность

№

направления работы

содержание работы

этапы работы

сроки

фактическое выполнение

К издательской деятельности могут быть отнесены сбор информации и разработка памяток для родителей по актуальным темам, размещение материала на смежных специальности сайтах Интернета и т.п.

Оснащение кабинета

№

содержание работы

сроки

фактическое выполнение

Специалист указывает основные направления оснащения кабинета с целью повышения уровня коррекционно-образовательного процесса.

Приложение 8

1 2 3 4 5 6 7

	Проект постановления мэрии Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по оформлению и выдаче бесконтактных микропроцессорных...		В москве вводится специальная "Карта учащегося" в рамках проекта "Социальная карта москвича" Ещаемости и успеваемости учащихся, сбора персонализированных статистических данных и решение иных проблем, возникающих при организации...
	Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)		Анкетные данные в посольство испании
	Анкетные данные в посольство испании		Инструкция пользователю Социальной карты Социальная карта (далее ск) это именная пластиковая карта, имеющая несколько различных приложений, связанных с предоставлением и...
	Инструкция пользователю Социальной карты Социальная карта (далее... Социальная карта (далее ск) это именная пластиковая карта, имеющая несколько различных приложений, связанных с предоставлением и...		Анкетные данные, необходимые для заполнения визовой анкеты в Посольство...
	Правила и условия программы лояльности «Карта золотых желаний» Настоящий... Ооо «Адамас-Ювелирторг» именуемое в дальнейшем «Организатор», осуществляет выпуск собственных Карт Клиента программы «Карта золотых...		Правила и условия программы лояльности «Карта золотых желаний» Настоящий... Ооо «адамас-ювелирторг» именуемое в дальнейшем «Организатор», осуществляет выпуск собственных Карт Клиента программы «Карта золотых...

Социальная карта клиента. (Анкетные данные)

Приложение 3

Приложение 4

Исследуемый навык

Месяц появления навыка

Издает звуки, когда с ним говорят

Раннее 2

3

Пользуется голосом для выражения эмоций (не только плачет)

2

3

Пытается привлечь внимание взрослого лепетом и улыбкой

2

5

Приходит в возбуждение (радуется), когда взрослый берет на руки

3

4

Узнает наиболее знакомых взрослых

3

4

Различно реагирует на посторонних людей и знакомых

3

4

Улыбается, если взрослый делает смешную гримасу

4

8

Тянется к знакомому человеку

4

7

Громко хохочет, когда щекочут

5

7

Смеется, если взрослый делает смешную гримасу

5

9

Пытается привлечь внимание взрослого тем, что тянется к нему и протягивает руки

6

8

Приложение 5

Приложение 6

Приложение 7

Приложение 8

Похожие: