ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЕМ (ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕМ) СТРАХОВЩИКУ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СОБЫТИЯ, ИМЕЮЩЕГО ПРИЗНАКИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
Заявление с просьбой выплатить страховое возмещение.
Оригинал или копия адресного ярлыка (копия отправителя).
Страховой полис.
Документ, подтверждающий оплату страховой премии за страхование отправления с которым произошло событие, имеющее признаки страхового случая.
Для подтверждения факта наступления события, имеющего признаки страхового случая - акт о повреждении/утрате отправления или иной документ, составляемый перевозчиком с указанием причины наступления события, имеющего признаки страхового случая.
Для подтверждения размера причинённого ущерба - акт осмотра/вскрытия отправления, оправдательные документы на произведенные расходы; акты экспертизы, оценки.
Документы, подтверждающие действительную стоимость вложения отправления – кассовый и/или товарный чеки, товарная накладная и т.п. (предоставление указанных документов не требуется в случае, если страховая сумма равна четырём тарифам за пересылку отправления).
Заполненная анкета выгодоприобретателя.
Приложение:
1. Бланк заявления на выплату страхового возмещения;
2. Бланк анкеты выгодоприобретателя - физического лица, индивидуального предпринимателя;
3. Бланк анкеты выгодоприобретателя - юридического лица.
В ООО СК «Московия» От ____________________________________________
(Страхователь/Выгодоприобретатель: наименование
____________________________________________
юридического лица/Ф.И.О. физического лица)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу выплатить страховое возмещение за _______________________________________ вложения отправления,
(повреждение/уничтожение, утрату/недостачу) застрахованного по договору страхования ______________________________________________________________
(№ страхового полиса, адресного ярлыка/квитанции, генерального полиса) от «____» _____________ 20___г., принятого к пересылке ________________________________________________.
(наименование организации, принявшей отправление к пересылке)
в ____________________________ «____» ________________ 20___г. _____________________________________
( место подачи) (номер адресного ярлыка/квитанции перевозчика)
и адресованного:___________________________________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
__________________________________________________________________________________________________ Описание вложения отправления:_____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Место нахождения (место жительства), ИНН, ОГРН, (паспортные данные, дата рождения) Страхователя/Выгодоприобретателя: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________, телефон/факс: _______________________________________ Страховое возмещение прошу: - выплатить наличными; - перечислить на счёт в банке:
Получатель: _______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица)
Банк получателя: ___________________________________________________________________________________
Р/счёт _________________________________________, К/счёт ____________________________________________ ИНН Банка получателя ___________________________________, БИК ______________________________________ Лицевой счёт ______________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________ Я заявляю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Я обязуюсь предоставить Страховщику все запрошенные им документы, необходимые для признания произошедшего события страховым случаем. Я разрешаю Страховщику собирать любую информацию, касательно обстоятельств страхового события.
Я согласен на обработку Страховщиком персональных данных, указанных в настоящем заявлении (иных персональных данных, получаемых Страховщиком при рассмотрении настоящего заявления), а также на передачу персональных данных третьим лицам при условии, что у Страховщика есть соглашение с указанными третьими лицами, обеспечивающее безопасность персональных данных при их обработке и предотвращение их разглашения, с целью урегулирования страхового события по договору страхования. Подпись Страхователя/Выгодоприобретателя ______________________ (М.П.) «____» _____________ 20___г.
Заявление принял ______________________ /_____________________________/ «____» ______________ 20___г.
(подпись) (фамилия) (М.П.)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
1.
| Фамилия, имя и (если имеется) отчество:
|
| 2.
| Дата рождения:
|
| 3.
| Место рождения:
|
| 4.
| Адрес места жительства (регистрации):
|
| 5.
| Адрес места пребывания:
|
| 6.
| Гражданство:
|
| 7.
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, серия, номер документа, дата выдачи и орган, его выдавший):
|
| 8.
| Данные миграционной карты (при наличии): серия и номер карты, дата начала срока пребывания и дата окончания срока пребывания:
|
| 9.
| Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации: серия (если имеется) и номер документа, дата начала срока действия права пребывания (проживания), дата окончания срока действия права пребывания (проживания):
|
| 10.
| Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется):
|
| 11.
| Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (серия, номер документа, дата выдачи):
|
| 12.
| Категория иностранного публичного должностного лица:
|
| 13.
| Номера контактных телефонов, электронной почты (если имеются):
|
| 14.
| Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны.
| Подпись:
|
| 15.
| Дата заполнения (обновления) анкеты:
| «__________»
число
| «__________»
месяц
| «20____»
год
|
АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА 1.
| Наименование:
|
| 2.
| Идентификационный номер налогоплательщика и код
иностранной организации:
|
| 3.
| Государственный регистрационный номер:
|
| 4.
| Место государственной регистрации:
|
| 5.
| Дата государственной регистрации:
|
| 6.
| Местонахождение
| 6.1.
| Почтовый индекс:
|
| 6.2.
| Область (республика, край):
|
| 6.3.
| Район:
|
| 6.4.
| Город/населенный пункт:
|
| 6.5.
| Улица (проспект, переулок и т.д.):
|
| 6.6.
| Номер дома (владения):
|
| 6.7.
| Корпус (строение):
|
| 6.8.
| Квартира (офис):
|
| 7.
| Почтовый адрес:
| 7.1.
| Почтовый индекс:
|
| 7.2.
| Область (республика, край):
|
| 7.3.
| Район:
|
| 7.4.
| Город / населенный пункт:
|
| 7.5.
| Улица (проспект, переулок и т.д.):
|
| 7.6.
| Номер дома (владения):
|
| 7.7.
| Корпус (строение):
|
| 7.8.
| Квартира (офис):
|
| 8.
| Контактный телефон
| 8.1
| Номер телефона (с кодом города):
|
| 8.2
| Номер факса:
|
| 8.3
| E_mail:
|
| 9.
| Коды форм государственного статистического наблюдения (при наличии):
|
| 10.
| Сведения о структуре и органах управления юридического лица: | 10.1
| Состав учредителей (участников) юридического лица (наименование/ФИО): | | 10.2
| Структура органов управления юридического лица и их полномочия (наименование/ФИО)::
|
| 11.
| Размер зарегистрированного и оплаченного уставного (складочного) капитала или размер уставного фонда, стоимость имущества юридического лица: | | 12.
| Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны. | Наименование организации, заполнившей анкету: |
| Подпись руководителя (или лица, подписавшего договор):
| М.П. | 13.
| Дата заполнения (обновления) анкеты:
| «__________» число
| «__________» месяц
| «20____» год
| |