Учебно-методическое пособие для студентов Стоматологического факультета 2 курса по модулю «Кариесология и заболевания твердых тканей зубов»
Скачать 2.56 Mb.
|
| ТЕМА: КАРИЕС ЭМАЛИ. КАРИОЗНОЕ ПЯТНО. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Продолжительность занятия __ мин. 1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ: Ранняя диагностика стадий кариеса имеет важное практическое значение. Она позволяет использовать консервативные методы лечения этого заболевания и планировать профилактические мероприятия. 2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомить студентов с начальными формами кариеса, методами диагностики и дифференциальной диагностики. В результате освоения темы занятия студент должен: Знать: определение кариеса в стадии пятна, его патологическую анатомию, клинику, методы диагностики и дифференциальной диагностики. Уметь: ставить диагноз кариеса в стадии пятна. Владеть: вспомогательными методами диагностики кариеса в стадии пятна. 3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ: 1.Определение кариеса в стадии пятна. 2.Патологическая анатомия кариеса в стадии пятна. 3.Клиника кариеса в стадии пятна (острое и хроническое течение) 4.Методы диагностики кариеса в стадии пятна. 5.Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна (с флюорозом, гипоплазией) 4. АННОТАЦИЯ: Кариес эмали проявляется в двух формах: начальный кариес, или кариес в стадии пятна, и кариес поверхностный, которые могут протекать как в острой, так и в хронической форме. Кариес в стадии пятна - это раннее проявление кариозного процесса, в связи с чем его также называют начальным кариесом .При этом кариозный дефект отсутствует. Патологическая анатомия. Начальные изменения в тканях зуба в стадии кариозного пятна, определяемые под световым микроскопом, проявляются набуханием и исчезновением органических оболочек с поверхности эмали, утратой четкости структуры призм и межпризменных участков. Характерно, что при начальном кариесе имеет место подповерхностная деминерализация, а непрерывность поверхностного слоя эмали сохранена. Выделяют четыре зоны в очаге поражения: Зона1-я – прозрачная, самая глубокая, располагается на границе с нормальной эмалью. Поры в ней формируются вдоль призм эмали. Зона 2-я – темная. Она располагается на границе с прозрачной и неспособна пропускать поляризованный свет. Темная зона является следствием преобладания процессов реминерализации над имевшей ранее место деминерализацией. Зона 3-я – телопоражения. Она характеризуется увеличением микропространств до 25%.В этой зоне хорошо видны линии Ретциуса, указывающие на процесс деминерализации. Зона 4-я – поверхностная. Она выглядит наименее поврежденной и имеет наименьший объем микропространств. Считают, что это связано с повышенной минерализацией наружного слоя за счет контакта со слюной. Тонкие изменения при начальном кариесе обнаружены при поляризационной и электронной микроскопии, а также при гистохимическом исследовании (Синицын Р.Г., 1970; Пахомов Г.Н., 1976). В этой стадии поражения изучение начального кариеса в поляризованном свете позволило выделить три зоны. В первой (центральной) зоне определяется понижение негативного двойного лучепреломления и изотропия на отдельных участках. Потеря эмалью анизотропных свойств и появление изотропии свидетельствуют о структурных нарушениях и, в первую очередь, об изменении ориентации кристаллов гидроксиапатита. Вторая (темная) зона находится на периферии тела поражения и характеризуется усилением позитивного двойного лучепреломления, причиной которого является образование мельчайших микропространств. Третья зона, расположенная вокруг второй, представляет собой участки гиперминерализованной эмали с выраженным негативным двойным лучепреломлением. Эта зона хорошо заметна у самой поверхности эмали, где она представлена тонкой полоской. КЛИНИКА: Кариес в стадии пятна может протекать как в острой, так и в хронической форме. Жалобы могут отсутствовать, иногда возникает чувство оскомины. При поражении фронтальных зубов пациенты жалуются на косметические дефекты. Клиника хронического кариеса. Типичный, или хронический кариес зубов развивается исподволь. При этой форме кариеса спорадически поражается один, реже два зуба. Такое поражение может длительное время оставаться незамеченным пациентом. Как правило, кариозный очаг локализуется на типичных для кариеса поверхностях- жевательных и апроксимальных. Хронический кариес может развиваться также в области слепых ямок (foramen coecum), на щечных поверхностях нижних больших коренных зубов и небных поверхностях верхних боковых резцов. Обычно хронический кариес поражает моляры, премоляры и редко верхние резцы; другие группы зубов в процесс не вовлекаются. Начальный хронический кариес, который проявляется в виде пятна бурого либо темно-коричневого цвета, ассоциируется с понятием "приостановившийся кариес" Такой элемент (пигментированное пятно) особенно часто встречается на контактных поверхностях зубов и легко обнаруживается в отсутствие смежного зуба. В области шеек зубов пигментация пятна указывает на благоприятный исход начального кариеса. В области фиссур очаг приостановившегося кариеса отличить от алиментарной пигментации складок практически не удается. Такие пятна обычно не причиняют беспокойства пациентам, поверхность их гладкая, блестящая. При локализации пигментированного пятна на передних зубах пациенты обращают внимание лишь на их косметическую неполноценность. Считается, что при пятнах больших размеров в патологический процесс вовлекается эмалево-дентинное соединение. При таких условиях дезинтеграция поверхностного слоя эмали неизбежна (Пахомов Г. Н., 1982). У пациена с начальным острым кариесом зубы имеют обычный вид, иногда покрыты налетом, главным образом, у шейки зуба. Очаг поражения имеет вид пятна небольшого размера, грязно-серого или белесоватого цвета, нередко не лишенного прозрачности. При электронно-микроскопическом изучении эмали с начальным кариесом выявляется нарушение межкристаллических связей. Местами кристаллы гидроксиапатита теряют строгую ориентацию, свойственную здоровой эмали, и занимают беспорядочное положение. Инициальные нарушения межкристаллических связей при начальных стадиях кариеса обнаруживаются преимущественно вдоль границ эмалевых призм. Затем расширяются так называемые межпризменные пространства. Изменения обнаруживаются и в дентине. Местами появляются зернистый осадок в дентинных трубочках, нарушается целостность их стенок. При кариесе в стадии пигментированного пятна дентинные канальцы заполняются вновь образованными кристаллами полигональной формы, среди которых преобладают ромбоэдрические кристаллы. Постепенно происходит облитерация дентинных канальцев. Органическая субстанция дентина при начальном кариесе теряет базофильность и становится пикринофильной. Патологический процесс сопровождается усиленным накоплением тирозина, меланина, сульфгидрильных групп и ШИК-положительных веществ. Гликозаминогликаны почти полностью исчезают из дентинных трубочек, что указывает на их деполимеризацию. При распространении очага деминерализации в направлении к эмалево-дентинному соединению начинается дезинтеграция поверхностного слоя эмали. Непрерывность (целостность) поверхностного слоя эмали нарушается и при увеличении размеров кариозного пятна. Эта стадия поражения рассматривается уже как поверхностный кариес. При начальном кариесе изменяется и пульпа зуба. Наблюдается дезорганизация слоя одонтобластов изменение их отростков и гомогенизация цитоплазмы на самых ранних стадиях кариеса, а также жировое перерождение соединительнотканных клеток и изменение межклеточного вещества пульпы. Контуры пятна неровные, но достаточно четкие, особенно хорошо видны после прокрашивания раствором метиленового синего. Как правило, таким путем кариес в стадии пятна удается обнаружить только на губной и щечной поверхностях зубов, ближе к шейке зуба. Пигментации пятна при этом почти не наблюдается. Острый зонд легко скользит по поверхности таких пятен. Обычно такие поражения не сопряжены с неприятными или болевыми ощущениями. ДИАГНОСТИКА: В диагностике начального кариеса кроме основных методов обследования (осмотр, зондирование) широко используются и дополнительные методы: термометрия, витальное окрашивание, ультрафиолетовая люминесценция, трансиллюминация, определение электропроводности твердых тканей зубов и др. Термометрическое исследование: при этом исследовании определяют реакцию тканей зуба на действие термических раздражителей. Интактный зуб со здоровой пульпой болезненно реагирует на температуры ниже 5- 10°С и выше 55-60°С. При кариесе зуб реагирует на температуру ниже 18—20°С. При глубоком кариесе пульпа зуба может быть чувствительной также к температуре выше 45—50СС. При термометрическом исследовании пациент набирает в рот воду соответствующей температуры. При необходимости исследовать определенный зуб его орошают холодной или горячей водой из шприца. Подаваемая из шприца вода не должна попадать на-соседние зубы. Витальное окрашивание основано на повышении проницаемости, в частности, для крупномолекулярных соединений, пораженных кариесом твердых тканей зуба. При контакте с растворами красящих веществ в участках деминерализованных твердых тканей краситель собирается, тогда как неизменные ткани не окрашиваются. Наибольшее распространение получило прокрашивание эмали и дентина 2% раствором метиленового синего. Поверхность зубов, подлежащая исследованию, тщательно очищают от зубного налета. Зубы изолируют от слюны ватными валиками, высушивают и подготовленную поверхность эмали обрабатывают ватными тампонами, пропитанными 2% раствором метиленового синего. По истечении 3 мин, краситель удаляют с поверхности зубов с помощью ватных тампонов и полосканием. Е.В.Боровский и П.A.Jleyc (1972) различают легкую, среднюю и высокую степень окраски кариозных пятен, что соответствует степени деминерализации эмали. Для определения интенсивности окрашивания кариозных пятен используют также стандартную десятибалльную шкалу синего цвета (А.П.Аксамит, 1974). Люминесцентное исследование, предложенное П.Г.Синициным и Л.И.Пилипенко (1968), предназначено для диагностики начального кариеса. Оно основано на использовании эффекта люминесценции твердых тканей зубов, возникающей под влиянием ультрафиолетового облучения. Исследование проводят в затемненной комнате. На высушенную поверхность зубов направляют пучок ультрафиолетовых лучей. Под влиянием ультрафиолетовых лучей возникает люминесценция тканей зуба, характеризующаяся появлением нежного светло-зеленого свечения. В области мело- видных и пигментированных пятен наблюдается заметное гашение люминесценции. Степень гашения люминесценции и ее особенности зависят от характера патологического процесса. Трансиллюминация. Этот метод основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света, безвредного для организма. При исследовании в лучах проходящего света обнаруживают признаки поражения кариесом постоянных и временных зубов. В начальных стадиях поражения они обычно представляются в виде крапинок различных размеров- от точечных до величины просяного зернышка и больше, с неровными краями от светлого до темного цвета. Участки поражения четко выделяются на общем фоне светящейся коронки зуба. На боковых зубах трансиллюминационные картины представляются несколько стертыми по сравнению с участками поражения на фронтальных зубах. Определение электропроводности твердых тканей зуба предназначено для выявления тех стадий кариеса, которые другими методами не обнаруживаются. В частности, это касается начальных стадий фиссурного кариеса, а также тех случаев вторичного рецидивного кариеса, когда ранее поставленная пломба сохранена. Метод основан на том, что вследствие увеличения содержания органических веществ повышается электропроводность патологически измененных участков твердых тканей зуба. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Точная диагностика начального кариеса делает необходимой дифференциацию этой стадии поражения как от приостановившегося и поверхностного кариеса, так и от пятнистой формы флюороза, системной и местной (зуб Турнера) гипоплазии эмали. Основным элементом поражения начального и приостановившегося кариеса является пятно. При начальном кариесе (активный процесс) пятно грязно-серое или меловидное, неправильной формы, с неровными контурами и тусклой поверхностью, обычно покрытое зубным налетом. Пятно, характерное для приостановившегося кариеса, пигментированное (желто-коричневое, черное), с блестящей поверхностью и правильными сферическими очертаниями. При начальном кариесе могут наблюдаться признаки гиперестезии, обычно в виде' оскомины. Приостановившийся кариес не связан с неприятными ощущениями. При локализации приостановившегося кариеса на передних зубах может иметь место эстетическая неудовлетворенность пациента. Пятно (кариозное, меловидное и пигментированное) обнаруживается при трансиллюминации. Однако при обработке красителями, например метиленовым синим, пятно, характерное для острой формы кариеса, прокрашивается, а пигментированное не поддается окраске. Пигментированное пятно, как и интактная эмаль, характеризуется электропроводимостью, равной 0. В очаге начального кариеса электропроводность повышается. При начальном и поверхностном кариесе могут иметь место жалобы на чувство оскомины. В отличие от начального кариеса, при котором видно пятно, а целость поверхности эмали не нарушена, для поверхностного кариеса типично образование дефекта эмали. При локализации такого дефекта на контактных поверхностях могут возникнуть жалобы на задержку пищи между зубами и обнаруживаются признаки па- пиллита. Очевидные различия имеют пятна при кариесе и эндемическом флюорозе. Это касается как мелового, так и пигментированного пятна. Кариозное пятно обычно единичное, флюорозные — множественные. Кариозное пятно меловидное, либо грязно-серое, на эмали, имеющей "нездоровый" вид. При флюорозе пятна жемчужно-белые, блестящие, на фоне плотной эмали молочного цвета. Кариозные пятна обычно располагаются на апроксимальных поверхностях коронки зуба, в области фиссур и шеек зубов. Флюорозные пятна локализуются на так называемых иммунных участках - на губных, язычных поверхностях, ближе к буграм и режущему краю зуба. Симметричное расположение пятен при кариесе отмечается нередко. Флюорозные же пятна располагаются только строго симметрично: локализованы на одноименных зубах правой и левой стороны и имеют одинаковые форму и окраску. Кариозные пятна, даже если они образовались на симметричных зубах, отличаются как формой, так и местом расположения на зубе. Кариозное (меловое или грязно-серое) пятно обычно выявляется у людей, подверженных кариесу. Такие пятна сочетаются с другими стадиями кариеса зубов. Для флюороза типична выраженная устойчивость к кариесу. В отличие от кариеса флюорозные пятна особенно часто обнаруживаются на зубах, устойчивых к кариесу, на резцах и клыках, в том числе нижних. Как кариозные, так и флюорозные пятна выявляются с помощью трансиллюминации, а также методом витального окрашивания Однако метиленовым синим прокрашиваются только кариозные пятна. Наконец, при дифференциации кариозного и флюорозного пятна имеет значение эпидемическая (эндемическая) настороженность. В регионах с повышенным содержанием фтора в питьевой воде флюороз зубов наблюдается у значительных контингентов. Нетрудно отличить кариозные пятна от пятен при системной гипоплазии эмали. При гипоплазии на эмали видны стекловидные пятна белого цвета, нередко на фоне истонченной эмали, пятна, расположенные в виде цепочки, иногда опоясывающей коронку зуба. Такие "цепочки" бывают одиночными, но могут располагаться по несколько на разных уровнях. Идентичные по форме пятнистые поражения локализуются на симметричных зубах. В отличие от кариозных пятен гипоплазические не прокрашиваются метиленовым синим и другими красителями. Поскольку при гипоплазии эмали зубы подвержены поражению кариесом, следует иметь в виду большую вероятность сочетания кариозных пятен с гипоплазическими. Местную гипоплазию (зуб Турнера), как известно, нередко проявляющуюся в виде пятен, от начального кариеса отличить не трудно. Такое пятно обнаруживается вблизи режущего края либо на буграх зубов. Оно формируется еще до прорезывания зуба; его размеры и окраска не изменяются. Пятно не прокрашивается метиленовым синим. Следует иметь в виду, что такое поражение может сформироваться только на постоянных зубах, имевших предшественников в виде временных (молочных) зубов. Иными словами, местная гипоплазия больших коренных зубов не встречается. 5. Домашнее задание: 1.Перечислите дополнительные методы исследования для диагностики кариеса в стадии пятна. 2.Проведите дифференциальную диагностику начального кариеса и пятнистой формы гипоплазии и флюороза. 6. Литература: Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие/ А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.: МЕДпрессинформ, 2010. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. – М., 2006.- 416с. 7. УЧЕБНЫЕ задачи: 1.Пациентка К., 16, жалуется на чувство оскомины при употреблении кислой пищи, появление белых пятен на зубах после брекетов. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки диагноза? 2.Пациентка У., 23 лет, обратилась с жалобами на появлении белых пятен на 11 и 21 зубах. При осмотре в пришеечной области указанных зубов обнаружены белые пятна. Проведите дифференциальную диагностику и поставьте диагноз. ЗАНЯТИЕ № 13 |
Похожие:
 |  | Аннотация к рабочей программе курса «Кариесология и заболевания твердых тканей зубов» дисциплины «Стоматология» | |
| «Терапевтическая стоматология» (модуль «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов») | | Цель подготовка врача стоматолога, способного оказать пациентам с заболеваниями твёрдых тканей зубов амбулаторную стоматологическую... |
| | Мксб). Ошибки при заполнении медицинской карты стоматологического больного. Медицинская карта стоматологического больного (мксб)... | |
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский государственный... | | Рабочая программа предназначена для преподавания дисциплины профессионального цикла студентам очной формы обучения по специальности... |
| Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Рабочая программа составлена в соответствии с требованиями фгос во с учетом рекомендаций примерной программы по специальности подготовки... |