№
|
Наименование бланка
|
Форма
|
Приказ
|
Формат
|
оборотная
|
Тип бумаги
|
Плотность
|
Кол-во
шт.
|
Тип, обложка, корешок
|
|
1
|
Направление: анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)
Направление: биохимический анализ крови
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
2000
|
|
|
2
|
Направление в бактериологическую лабораторию ЦСЭН: кровь на РНГА с сальмонеллезным, иерсиниозным, бруцеллезным, сыпно-тифозным антигеном
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
3
|
Направление: исследование крови на группу крови и резус-фактор
|
|
|
ф.А5
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1200
|
|
|
4
|
Направление: исследование на гонококки
|
|
|
ф.А6
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
2000
|
|
|
5
|
Направление: цитологические исследование
|
|
|
ф.А4
|
1+0
|
офсетная
|
80г/м2
|
10000
|
|
|
6
|
Направление на флюорографию
|
|
|
ф.А6
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
2000
|
|
|
7
|
Направление в рентгеновский кабинет
|
|
|
ф.А6
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
2000
|
|
|
8
|
Лист учета рентгеновских исследований
|
|
|
ф.А5
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
2000
|
|
|
9
|
Направление: рентгеновский снимок зубов
|
|
|
ф.А6
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
10
|
Справка о санации полости рта
|
|
|
ф.А6
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
11
|
Протокол: аудиограмма
|
|
|
ф.А6
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
12
|
Направление в кабинет ЭКГ
|
|
|
ф.А6
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
13
|
Направление на патогистологическое исследование
|
|
|
ф.А5
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
500
|
|
|
14
|
Направление в психоневрологический, наркологический диспансер (заключение о профпригодности)
|
|
|
ф.А6
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
100
|
|
|
15
|
Направление в районную поликлинику (выписка о перенесенных заболеваниях)
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
500
|
|
|
16
|
Справка о состоянии здоровья
|
|
|
ф.А6
|
1+0
|
офсетная
|
80г/м2
|
1000
|
|
|
17
|
Сигнальный талон на выдачу бланка листка нетрудоспособности
|
|
|
|
1+11+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
18
|
Консультативное заключение «Поликлиника метрополитена»
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
2000
|
|
|
19
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) матки
|
|
|
ф.А4
|
1+0
|
самокопирка
|
|
3000
|
|
|
20
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
офсетная
|
80г/м2
|
2000
|
|
|
21
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
офсетная
|
80г/м2
|
1000
|
|
|
22
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы (склейка)
|
|
|
ф.А4
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
500
|
|
|
23
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы (склейка)
|
|
|
ф.А4
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
500
|
|
|
24
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости
|
|
|
ф.А5
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
500
|
|
|
25
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости
|
|
|
ф.А5
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
300
|
|
|
26
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) печени
|
|
|
ф.А4
|
1+1
|
газетная
|
48,8г/м2
|
300
|
|
|
27
|
Направление на УЗИ
|
|
|
ф.А6
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
1000
|
|
|
28
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря (склейка)
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
газетная
|
80г/м2
|
500
|
|
|
29
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря
|
|
|
ф.А4
|
1+0
|
самокопирка
|
|
3000
|
|
|
30
|
Протокол ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря, предстательной железы
|
|
|
ф.А5
|
1+0
|
газетная
|
48,8г/м2
|
500
|
|
|
