Сведения о заявителе:
_____________________________________
(Ф.И.О. физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица).
В лице: (для юридических лиц)
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
Документ, удостоверяющий личность
(вид документа)------------------------------
__________________________(серия,номер) ______________________(кем, когда выдан)
Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) ______________________
ИНН _________________________________
Контактная информация
тел. __________________________________
эл. почта _____________________________
|
в Департамент природопользования и охраны окружающей среды города Москвы__
Руководителю Департамента________________
(должность)
А.О.Кульбачевскому
(Ф.И.О. должностного лица)
|
Образец
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
Прошу предоставить государственную услугу по выдаче разрешения (дубликата разрешения, переоформлению разрешения (нужное подчеркнуть)) на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух по производственной(ым) площадке(ам)__________________________________________________________________
сведение о наименовании производственной(ым) площадки(ам)
находящейся(ихся) по адресу(ам) фактического осуществления деятельности, связанной с загрязнением окружающей среды (с указанием административного округа г. Москвы)
____________________________________________________________________________
фактический адрес местонахождения производственной(ых) площадки(ок)
Основание для выдачи переоформленного разрешения____________________________
_________________________________________________________________________________в связи с изменением(ями) для юридического лица: наименования, организационно-правовой формы, юридического адреса, государственного регистрационного номера записи о создании юридического лица, идентификационного номера налогоплательщика; для индивидуального предпринимателя: фамилии, имени, отчества индивидуального предпринимателя, места его жительства, данных документа, удостоверяющего его личность, основного государственного регистрационного номера записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя; идентификационного номера налогоплательщика), осуществляется на основании следующих документов (информации)
Основание для выдачи дубликата разрешения __порча, утеря разрешения_на выброс__.
заполняется в случае выдачи дубликата разрешения, нужное подчеркнуть
Номер и дата выданного ранее разрешения выброс____________________________
заполняется в случае выдачи переоформленного разрешения или дубликата разрешения
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины от __№______
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для получения данной государственной услуги на ___ листах в 1 экземпляре:
1. _________________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
2. _________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений представленных к рассмотрению материалов гарантирую.
Подпись______________________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _______________________
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица (работника),уполномоченного на прием запроса
Подпись _______________________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными: их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесение сведений в состав сведений Базового регистра, необходимых для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:______________________________________________________________________________________________(почтовый адрес),___________________________________ (телефон),_______________________________(адрес электронной почты).
Подпись________________________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата _________________________
Запрос принят:
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса
Подпись_______________________________________________________
(расшифровка подписи)
Дата ________________________ |
