Руководителю
Северо-Западного управления Ростехнадзора
Г.В. Слабикову
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о заявителе:
1.1.
| Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя в случае, если имеется
| Открытое акционерное общество «Пример»
| 1.2.
| Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
| ОАО «Пример»
| 1.3.
| Адрес места нахождения (места жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
| 195176, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 25
| 1.4.
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
| 7805325484
| 1.5.
| Код причины постановки на учет (КПП)
| 780000001
| 1.6.
| Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (ОКВЭД)
| 42.11
| 1.7.
| Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (в случае, если имеется)
| 1031000000011
| 1.8.
| Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
| -
| 1.9.
| Почтовый адрес
| 195176, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 25
| Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
| alekseevsk@mail.ru
| Телефон/факс
| (812) 641-61-84
| 1.10.
| Сведения о правах владения ОПО (реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании ОПО, в том числе земельных участков, зданий, строений и сооружений, на (в) которых размещаются ОПО (для объектов недвижимости))
| Аренда: Договор аренды №382 от 01.02.2012
| 1.11.
| Способ получения государственной услуги:
|
| лично
| v
| почтовым отправлением
|
| в форме электронного документа
|
|
Сведения об ОПО (указываются сведения, предусмотренные частью 2 пункта 20 Административного регламента по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по регистрации опасных производственных объектов в государственном реестре опасных производственных объектов):
полное наименование ОПО
| Сеть газопотребления ОАО «Пример»
| код отраслевой принадлежности
| 11
| место нахождения (адрес) ОПО
| Ленинградская обл, г. Выборг, ул. Центральная, д.1
| код общероссийского классификатора территорий муниципальных образований
| 41615101001
| регистрационный номер ОПО (при наличии)
| А19-00065-0001
| код вида регистрационного действия в отношении ОПО при предоставлении государственной услуги
| 2.1
| Собственник ОПО (указывается в случае, если заявитель не является собственником ОПО): полное наименование юридического лица, ИНН (для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), ИНН)
| ООО «Ромашка» ИНН 1600000001
|
2. Прошу: (отметить в правом поле знаком «V»)
Код регистрационного действия
| Регистрационное действие
|
| 2.1.
| Зарегистрировать ОПО в Реестре
|
| 2.2.
| Исключить ОПО из Реестра в связи с:
| 2.2.1.
| ликвидацией или выводом из эксплуатации ОПО
|
| 2.2.2.
| утратой объектом признаков опасности, указанных в приложении 1 к Федеральному закону № 116-ФЗ
|
| 2.2.3.
| предусмотренными нормативными правовыми актами Российской Федерации изменениями критериев отнесения объектов к категории опасных производственных объектов или требований к идентификации опасных производственных объектов
|
| 2.3.
| Внести в Реестр ОПО изменения в связи с:
| 2.3.1.
| изменением состава ОПО
| V
| 2.3.2.
| изменением адреса места нахождения ОПО
|
| 2.3.3.
| изменением сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре
|
| 2.3.4.
| изменением сведений, связанных с исключением ОПО в связи со сменой эксплуатирующей организации
|
|
3. Изменение сведений о заявителе:
(заполняется в случае изменения сведений о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре)
№ п/п
| 3.1. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) до внесения изменений
| 3.2. Причина вносимых изменений
| 3.3. Сведения о заявителе, собственнике ОПО и (или) иных сведений, указанных заявителем в заявлении о регистрации ОПО в Реестре (соответственно) с учетом вносимых изменений
|
|
|
|
|
Приложение согласно описи.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
________________________ _______________ ___________ «____»________20__ г.
(наименование (Ф.И.О.) (подпись)
должности руководителя
заявителя) М.П. |