Приложение № 2
к разъяснению о применении Правил компенсации расходов на
оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся
получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности
и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к
ним местностях, к месту отдыха на территории Российской
Федерации и обратно, утвержденных постановлением
Правительства Российской Федерации от 1 апреля 2005 г.
№ 176, утвержденному приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 11 августа 2008 г. № 408н
Рекомендуемая форма
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
| от
| (Ф.И.О. заявителя)
| СНИЛС:
| № пенсионного удостоверения:
| Документ, удостоверяющий личность: __________________________________________
| (наименование, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
| Проживающего по адресу:
|
| Телефон:
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4520-1 «О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях» прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно в сумме ____________ руб. ____ коп. Место отдыха __________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка, иного населенного пункта)
Маршрут следования к месту отдыха и обратно ____________________________________
К заявлению прилагаю:
№ п/п
| Проездные документы, документы о стоимости проезда
(при необходимости)
| Стоимость проезда
(руб. коп.)
| 1.
|
|
| 2.
|
|
| 3.
|
|
| 4.
|
|
| 5.
|
|
| Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по трудовому договору или по договору гражданско-правового характера, предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации». Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена). «_____»______________20___г. ______________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Данные о заявителе соответствуют документу, удостоверяющему личность
| Подпись работника
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации______________
| Регистрационный номер
заявления _____________
| Дата приема заявления и документов _______________________________ (число, месяц, год)
| Расшифровка подписи _________________ | -------------------------------------------------------------------------------------------------------- Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гр.______________________________________ Регистрационный номер заявления ___________
Дата приема заявления и документов _______________________________ (число, месяц, год)
Подпись
работника
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации______________
Расшифровка подписи ________________ ». |