АНКЕТА Приложение №2
-
|
Новая анкета
|
|
Изменение существующей анкеты
|
Статус Клиента:
|
|
Эмитент
|
|
Управляющий
|
|
Предшествующий кредитор
|
Полное фирменное наименование
|
|
Сокращенное фирменное наименование
|
|
Сведения о регистрации
|
|
основной гос. регистрационный номер (ОГРН)
|
|
дата
|
«___» ____________ _____г.
|
орган, осуществивший гос. регистрацию
|
|
ИНН/КПП
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКВЭД
|
|
Юридический адрес
|
|
Почтовый адрес
|
|
Телефон:
|
|
|
e-mail:
|
|
Сведения о наличии лицензии на осуществление:
|
Номер лицензии
|
|
|
банковских операций
|
Дата выдачи:
|
|
|
Орган, выдавший лицензию
|
|
|
деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами
|
Номер лицензии
|
|
|
Дата выдачи:
|
|
|
Орган, выдавший лицензию
|
|
Полномочия единоличного исполнительного органа переданы другому юридическому лицу – Управляющей организации
(заполняется Эмитентом/Управляющим):
|
Да (Необходимо заполнить Приложение 1 к Анкете)
|
|
Нет
|
Ведение бухгалтерского учета операций, связанных с доверительным управлением ипотечным покрытием, передано Специализированной организации (заполняется Эмитентом):
|
Да (Необходимо заполнить Приложение 2 к Анкете)
|
|
Нет
|
Способ направления отчетов, выписок, уведомлений и информационных сообщений:
|
лично (в офисе депозитария)
|
|
заказным письмом
|
|
ЭДО
|
|
Дополнительная информация:______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Официальное лицо Клиента, действующее без доверенности:
Фамилия, имя, отчество:
|
|
Должность:
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
Вид документа
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
Образец подписи должностного лица, уполномоченного действовать без доверенности:
_______________________/______________________________
подпись ФИО
|
Образец оттиска печати:
|
«Подпись проверил» ______________________/ _____________________________/
(заполняется ответственным лицом Специализированного депозитария)
Дата заполнения анкеты: «____» ____________ _____г.
Данные, указанные в настоящей Анкете, подтверждаю.
_______________________________________ ____________________ ______________________________
должность лица, действующего без доверенности (подпись) (ФИО)
М.П.
Заполняется в случае, если официальное лицо Клиента, действующее без доверенности, является Гражданином РФ
Согласие на обработку персональных данных официального лица Клиента, действующего без доверенности
Настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» Акционерным обществом «Объединенный специализированный депозитарий» (АО «ОСД») (далее – Оператор) ИНН: 7723811155, ОГРН: 1117746703579, на следующих условиях:
К персональным данным относится любая информация, относящаяся ко мне (прямо или косвенно) на бумажных и/или электронных носителях, которые были и/или будут переданы Оператору лично мной либо поступили (поступят в будущем) к Оператору иным способом.
Оператор осуществляет обработку моих персональных данных исключительно в целях исполнения им функций, возложенных законодательством Российской Федерации.
Я даю согласие на осуществление Оператором любого действия (операции) или совокупности действий (операций) в отношении своих персональных данных, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая (без ограничения) сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, в том числе передачу третьим лицам, (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в случаях, порядке и сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации и внутренними документами Оператора.
Настоящее согласие может быть мною отозвано в любой момент посредством письменного документа, который может быть направлен по почте (заказным письмом с уведомлением о вручении) по адресу места нахождения Оператора либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.
В случае отзыва согласия, Оператор обязуется прекратить обработку моих персональных данных и уничтожить их в порядке и сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации и внутренними документами Оператора.
Настоящее согласие действует до достижения целей, возложенных на Оператора для осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, в соответствии с законодательством Российской Федерации, Оператор обязуется прекратить обработку персональных данных и уничтожить их в порядке и сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации и внутренними документами Оператора.
Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Все вышеизложенное мною прочитано, мною понято и подтверждается собственноручной подписью.
__________________ _________________________________
Подпись ФИО
|
______________________________________________________________________________________________________
Отметки Специализированного депозитария:
Регистрационный № _______________________
Дата и время приема: «_____» _______________ 20___г.
______________________________________________________________________________________________________
Приложение №1 к Анкете
Заполняется Клиентом в случае, если полномочия единоличного исполнительного
органа Клиента переданы другому юридическому лицу – Управляющей организации
Сведения об Управляющей организации:
Полное фирменное наименование
|
|
Сокращенное фирменное наименование
|
|
Сведения о регистрации
основной гос. регистрационный номер (ОГРН)
|
|
|
дата
|
«___» ____________ _____г.
|
кем зарегистрировано
|
|
ИНН/КПП
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКВЭД
|
|
Юридический адрес
|
|
Почтовый адрес
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
e-mail:
|
|
Дополнительная информация:______________________________________________________________________________
Официальное лицо, действующее без доверенности:
Фамилия, имя, отчество:
|
|
Должность:
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
Вид документа
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
Дата заполнения анкеты: «____» ____________ _____г.
Указанные данные подтверждаю
Официальное лицо Клиента,
действующее без доверенности ____________________/______________________/
(подпись) (Ф.И.О.) МП
______________________________________________________________________________________________________
Отметки Специализированного депозитария:
Регистрационный № _______________________
Дата и время приема: «_____» _______________ 20___г.
______________________________________________________________________________________________________
Приложение №2 к Анкете
Заполняется Клиентом в случае, если ведение бухгалтерского учета операций, связанных с
доверительным управлением ипотечным покрытием, передано Специализированной организации
Сведения о Специализированной организации, осуществляющей ведение бухгалтерского учета:
Полное фирменное наименование
|
|
Сокращенное фирменное наименование
|
|
Сведения о регистрации
основной гос. регистрационный номер (ОГРН)
|
|
|
дата
|
«___» ____________ _____г.
|
кем зарегистрировано
|
|
ИНН/КПП
|
|
ОКОНХ
|
|
ОКВЭД
|
|
Юридический адрес
|
|
Почтовый адрес
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
e-mail:
|
|
Дополнительная информация:______________________________________________________________________________
Официальное лицо, действующее без доверенности:
Фамилия, имя, отчество:
|
|
Должность:
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность:
|
Вид документа
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
Дата выдачи
|
|
Орган, выдавший документ
|
|
Дата заполнения анкеты: «____» ____________ _____г.
Указанные данные подтверждаю
Официальное лицо Клиента,
действующее без доверенности ____________________/______________________/
(подпись) (Ф.И.О.) МП
______________________________________________________________________________________________________
Отметки Специализированного депозитария:
Регистрационный № _______________________
Дата и время приема: «_____» _______________ 20___г.
______________________________________________________________________________________________________
|
