Схема истории болезни амбулаторного стоматологического больного
Скачать 52.43 Kb.
|
| СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Составила: ассистент, к.м.н. Фаина Николаевна Цуканова 1. Паспортные данные. Фамилия, имя, отчество Адрес, возраст, профессия, должность Диагноз клинический предварительный Диагноз клинический окончательный /заключительный/ Основное, сопутствующее заболевание и осложнения. 2. Жалобы больного. Обследование больного нуждающегося в ортопедическом лечении с целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни, степень и характер морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием или дефектом. Исследование проводят с целью установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий, направленных против возникновения нового или рецидивирования настоящего заболевания. Диагностика – сложный и познавательный процесс в деятельности врача. При расспросе больного о его жалобах необходимо иметь в виду, что несмотря на крайнее разнообразие они могут быть разделены на определенные группы, связанные с преимущественным нарушением деятельности какого-либо органа или системы. Каждую жалобу следует анализировать, изложение их в истории болезни должно быть четким и достаточно подробным. Необходимо стремиться к выделению жалоб, характеризующих особое состояние больного: эстетический недостаток из-за отсутствия зубов, нарушения речи, функции разжевывания пищи, частоты выпадения пломб, отлом коронки, на протертость коронки, обнажение коронок зубов, на повышенную чувствительность зубов, утомляемость жевательной мускулатуры, на боли и щелканье в височно-нижнечелюстном суставе, на неприятные ощущения в полости рта, связанные с появлением привкуса металла, покалывание, чувство пробегающего тока, на боль в языке, слизистой оболочке рта, чувство жжения в области свода твердого неба, на подвижность зубов и кровоточивость десен. В процессе собеседования определяют особенности нервной системы больного, его реакцию и как он описывает ощущения. 3. Анамнез заболевания. Боль, причины боли, усиление и уменьшение, чем устраняется. Выяснить под влиянием каких причин началось заболевание. Какое лечение, его эффективность. Удалялись ли зубы, по каким причинам /пусковой механизм/. Возможно на фоне общего заболевания /диабет, язвенная болезнь, ревматизм и др./. после удаления зубов – появление промежутков между зубами /перестройка в зубочелюстной системе/, выяснение причин удаления зубов, пародонтит, пародонтоз, травматические наслоения. При жжении языка и на небе – гипотезы: аллергические реакции, механическая травма, нарушение теплообмена тканей, электролитическая травма, неврит, специфические поражения /красный плоский лишай, местные проявления общего заболевания организма, болезни печени, глистная инвазия/. Производственные вредности – работа в кислотных и щелочных цехах, больных нельзя протезировать из нержавеющей стали. Работа в акриловых цехах /дерматозы/, работа в угольных шахтах. 4. Анамнез жизни. Это медицинская биография больного от момента рождения до поступления в клинику: место рождения, сведения о семье, развитие в раннем детстве, начало учебы, образование, время начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез. Условия труда на протяжении жизни, гигиенические профессиональные вредности. Характеристика питания, злоупотребление какими-либо видами пищи, перенесенные заболевания, болезни ближайших родственников. Привычные интоксикации – употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков. Выяснить перенесенные заболевания. Наличие общесоматических заболеваний в настоящий момент /например: ревматизм, ревматоидный артрит и др./, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг, изготавливать несъемные конструкции, обработка зубов с обезболиванием. При бронхиальной астме – обработка должна производиться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режущего инструмента /запахи и пыль вызывают приступ/, пиданамнез. 5. Общий статус. Настоящее состояние больного. 6. Локальный статус. Система органов пищеварения: Осмотр полости рта: язык, величина, окраска, влажность. Зубы: зубная формула, подвижность, атрофия слизистой, наличие кариеса и его осложнений, протезов, коронок. Десна: окраска, разрыхленность, кровоточивость, гиперемия, зуд, некроз, болезненность и другие изменения. Образование зубного камня. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины, величина, цвет, консистенция, состояние лакун, дурной запах изо рта. Обследование каждого зуба справа-налево нижней челюсти и слева-направо верхней челюсти. Заполнение одонтопародонтограммы. Определение степени подвижности зубов. Степени атрофии. Анализ одонтопародонтограммы – выявление травматических узлов – прямого, отраженного, функционирующего звена, нефункционирующего блока травматической артикуляции, компенсированного, субкомпенсированного и декомпенсированного состояния. С помощью окклюзограммы и ортоокклюзиограммы определить преждевременные контакты /супроконтакты/ в центральной окклюзии, передней и боковых окклюзиях. Анализ окклюзиограммы. При наличии резервных сил пародонта провести избирательное прошлифовывание. Поставьте предварительный диагноз. Проведите дополнительные методы исследования: Рентгенография – прицельная панорамная ортопантомография Определите пародонтальный индекс /индекс в пределах 0,1-1,0 сопутствует начальной и 1 степени заболевания/, 1,5 – 4,0 = 2 степени, 4,0 - 8,0 = 3 степени. Одонтодиагностику зубов /в норме = 1 – 1,5 МКА/. Определить Рн – ротовой жидкости. Провести пробу Шиллера-Писарева /объективный тест определения гликогена десны/. Определение стойкости капилляров по В.Ю. Кулаженко. Реопародонтография. Полярография. Проведите дифференциальную диагностику:
Проставьте окончательный развернутый диагноз; Наметьте план ортопедического лечения; Проведите лечение; Эпикриз. Куратор: ПИ – пародонтальный индекс учитывает – степень воспаления, подвижность зуба, глубину патологического кармана, данные рентгенографии. Каждый зуб оценивается по 8 бальной системе: 0 – нуль – отрицательный индекс, нет воспаления. 1 – умеренный гингивит, воспаление не охватывает весь зуб. 2 - значительное воспаление вокруг всего зуба. 4 – гингивит, зуб устойчив, но на рентгенограмме ранние признаки поражения костной ткани. 6 – гингивит с образованием патологических карманов, но зуб устойчив, резорбция костной ткани на ¼ - ½ длины. 8 – значительная деструкция тканей пародонта, патологические десневые карманы, зубы подвижны, смещены, функция нарушена, резорбция костной ткани более чем на ½. Сумма баловПИ = ─────────── Количество зубов Проба Шиллера-Писарева – 5 баллов /Йод кристалл – 1,0, Йодистый кадий – 2,0, дистиллированная вода – 4,0. Смазывают десна/ 1/ окраски нет 2/ окрашена ¼ коронки зуба 3/ окрашена 1/3 коронки зуба 4/ окрашена ¾ коронки зуба 5/ окрашена вся коронка зуба |
Похожие:
 | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит | | Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных... |
| Мксб). Ошибки при заполнении медицинской карты стоматологического больного. Медицинская карта стоматологического больного (мксб)... | | Основные жалобы жалобы, которые беспокоят больного в первую очередь и наиболее характерны для данного заболевания |
 | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции | | |
| На основании данных обследования больного и сведений, содержащихся в медицинской карте амбулаторного больного, и другой имеющейся... | | История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история... |
| |