Правила заполнения истории болезни инфекционного больного (ребенка)
Скачать 190.89 Kb.
|
ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО (РЕБЕНКА) При поступлении больного ребенка в детский инфекционный стационар на него заводится история болезни - основной первичный медицинский документ, который заполняется врачами и представляет собой подробную хронологически последовательную запись клинического наблюдения, обследования и лечения больного на всем протяжении пребывания его в стационаре. История болезни заполняется на бланках установленного образца, утвержденных министерством здравоохранения СССР, и включает в себя заполнение паспортных данных больного, оформление клинического диагноза, сведений об истории развития заболевания и жизни больного, полученных при непосредственном обследовании ребенка врачом по органам и системам с обоснованием предварительного диагноза, дневники, заключение по окончательному диагнозу не позднее третьего дня с момента поступления, эпикриз (этапный, выписной). Четкое заполнение каждого раздела истории болезни поможет субординаторам правильно оформить медицинскую документацию в детских инфекционных стационарах. 1. ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ. Титульный лист истории болезни заполняется врачом приемного отделения по тем вопросам, которые предусмотрены бланком, принятым в данном лечебном учреждении. Детям до 1 года необходимо записать возраст, исчисляемых в месяцах и днях. 2. ЗАПИСИ ВРАЧА ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ. Заполняется дата, часы, минуты осмотра. Далее следует описание ЖАЛОБ больного или со слов матери, начиная с ведущих, затем жалоб местного характера (по системам и органам). Записываются анамнестические и объективные данные, которые помогут врачу приемного отделения сделать первичное заключение (предварительное или оконча тельное (по результатам лабораторного обследования, наблюдения и лечения). Назначение режима, кормления, обследования, терапии делаются врачом в специальных листах. В конце этой записи ставится фамилия, имя, отчество врача разборчиво. После этого больной направляется в соответствующее отделение, где, в зависимости от состояния, наблюдается дежурным врачом. Если дежурный врач не согласен с диагнозом врача приемного отделения и нет старшего товарища, врач-специалист, с которым он мог бы проконсультироваться, он сам пишет дневник, указывая время осмотра, обосновывает диагноз, вносит поправки и дополнения в план обследования, лечения, кормления. Затем лечащим врачом по подробно собираются и записываются данные дополнительного анамнеза. 3. ДАННЫЕ АНАМНЕЗА Анамнез болезни. В нем должно быть четко отражено время начала заболевания (дата и час), характер развития (быстрое или постепенное), последовательность появления симптомов и синдромов, когда и в какие лечебные учреждения обращались за помощью, какой диагноз устанавливался, проведенное лечение, его продолжительность и эффективность, побочные действия, результаты лабораторного обследования. Если ребенок находился (или находится) на диспансерном учете, следует указать учреждение и конкретную причину диспансеризации. При переводе больного из другого стационара следует уточнить эпидемиологические данные, причины перевода и другие вопросы, если они не отражены в выписке. Анамнез жизни. В нем должен быть отражен акушерский анамнез матери. Для детей раннего возраста анамнез собирается подробно (от какой беременности и родов рожден, течение и исходы предыдущих беременностей, особенности течения настоящей беременности и родов). Подробно отмечается течение периода новорожденности, особенности вскармливания. Наличие предшествующих заболеваний, травм, операций. Данные о профилактических прививках. Выясняются материально-бытовые условия в семье, соблюдение режима питания и дня, посещает ли и когда начал посещать детский сад, дет. учреждение. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ. Сведения о возрасте родителей, их здоровье, вредных привычках, отягощенной наследственности, численности семьи, о наличии других детей в семье и состоянии их здоровья. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Собрать эпидемиологический анамнез с указанием срока и места контакта с инфекционным заболеванием. При подозрении на вирусный гепатит отразить все манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (инъекции, пункции, лабораторные исследования, операции, профилактические прививки, аллергологические пробы, стоматологические манипуляции (на протяжении последних 6 месяцев и конкретные сроки их проведения). В ряде случаев следует выяснить купание в водоемах, питье воды из источников, пребывание в других местностях, наличие отхождения члеников глистов или аскарид и т.д. 4. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС. Следующим разделом истории болезни является объективный статус - настоящее состояние больного. Вначале необходимо указать, с кем был сделан этот первичный осмотр (с заведующим отделением, ассистентом, доцентом или другими старшими товарищами), а также дату осмотра и время его проведения, вечернюю и утреннюю температуру, частоту пульса, дыхания (на полях). Запись начинается с оценки тяжести состояния и самочувствия больного, с отражением динамики их с момента поступления. Необходимо охарактеризовать состояние и положение больного (активное, пассивное, вынужденное), жалобы больного, оценка телосложения и питания, внешний вид больного. Затем проводится описание состояния больного по органам и системам, желательно выделить их подзаголовками. КОЖА И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА. Описание цвета, влажности (сухости), тургор, эластичность, температура на ощупь, рисунок (мраморный), наличие высыпаний, с указанием качества и количества экзантемы, полимофизма или мономорфизма, фона кожи, на котором сыпь располагается, тенденция к слиянию, локализации, этапность, размер элементов, окраска, время появления, наличие признаков оцветания сыпи (пигментация, шелушение, какое, где), наличие других изменений типа проявления экссудативно-катарального диатеза, кровоизлияний, сосудистых звездочек, рубцов, пролежней с указанием точного места их локализации, размеров. Если необходимо, указать состояние волос и ногтей. Подкожная клетчатка, степень ее развития, наличие отеков, пастозности, их локализация. Детям до 1 года необходимо провести расчет веса по следующей схеме: вес долженствующий, вес фактический, дефицит, избыток, оценка физического развития. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА. Описываются все группы периферических лимфатических узлов, с указанием величины, болезненности, подвижности, консистенции, формы, спаянности с окружающими тканями, отечности тканей вокруг них и ее распространенности. КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Форма головы, ее окружность, состояние и размеры родничков. Состояние позвоночника, конечностей и других костей, искривления и др., наличие признаков рахита. Суставы, их конфигурация, болезненность, характеристика активных и пассивных движений в них. МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Ее развитие, тонус, наличие болезненности и др. изменений. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка (форма), наличие деформаций, участие в акте дыхания, характеристика пальпаций, наличие болезненности, частота дыхания, одышка, ее характер (инспираторная, экспираторная, смешанная),интенсивность (степень участия вспомогательной мускулатуры, игра крыльев носа, явления голосового дрожания). Состояние носового дыхания. Голос (осиплость). Кашель: характер, частота. Характеристика изменений перкуторного звука (укорочение, притупление, тупость с четким указанием протяженности и локализации). Аускультативные данные, характер дыхания (жесткое, ослабленное или не проводится), наличие хрипов и характер, количество, локализация, звучность. Крепитация. Шум трения плевры, др. изменения. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Наличие деформаций области сердца, описание сердечного и верхушечного толчка, ощущение трения перикарда, болезненность. Перкуторные границы относительной тупости сердца (а для больных с патологией сердечно-сосудистой системы и граница абсолютной тупости сердца). Аускультация, частота, звучность, ритм тонов сердца; при наличии систолического шума, характеристика его продолжительности, динамика при сердечной нагрузке. Пульс (частота, ритмичность, напряжение и наполнение, дефицит). Величина артериального давления. Больным с сердечно-сосудистой патологией необходимо провести функциональные пробы и записать их результаты. ОРГАНЫ ПЛЕВРАЛЬНОЙ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Изменение аппетита, тошнота, срыгивание, рвота, их частота, наличие запаха изо рта, изменение аппетита, боль в животе. Описать состояние слизистой рта (губ, щек, десен, языка, мягкого и твердого неба, их влажность (сухость), окраску, наличие налетов, афт, язв, трещин, отпечатков зубов; зев (окраска, ее интенсивность - ограниченная, разлитая). Миндалины, их размеры, вид, наложения или налеты (цвет, качество, количество, как снимаются, что при этом остается, как растираются между предметными стеклами). Задняя стенка глотки: окраска, наличие фолликул, выбухание и т.д. Состояние зубов, их количество, наличие кариеса, увеличение и болезненность слюнных желез, характеристика протоков. ЖИВОТ. Наличие и характеристика самостоятельной боли в животе, время их появления и локализация, продолжительность. Данные внешнего осмотра живота (если есть, то отметить видимую перистальтику кишечника, наличие симптомов "песочных часов", расхождение прямых мышц живота, грыж и т.д.). Состояние пупка (пупочной ранки). При пальпации живота можно понять интенсивность болевого синдрома, его локализацию или отсутствие напряжения мышц. Обязательно проверяют и описывают симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Ситковского. Глубокая пальпация живота позволяет выявить урчание живота по ходу толстого кишечника6 вздутие, болезненность, различного рода образования, состояние сигмы (спазмированная) и паренхиматозных органов: печени, селезенки. Характеристика печени включает в себя все размеры (на сколько см. выступает из подреберья), болезненность, плотность, характер поверхности. Точки желчного пузыря. Характеристика селезенки: размеры, болезненность, консистенция, характер поверхности (если необходимо, следует определить размеры печени и селезенки перкуторно). Состояние ануса (сомкнут, зияет, вял), наличие раздражения, трещин, язв иди других изменений. Наличие сфинктерита. Характеристика стула по цвету, частоте, характеру, наличие примесей (с указанием источника инфекции - при непосредственном осмотре или со слов персонала, родителей больного). МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ И ПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Данные внешнего осмотра с указанием аномалий развития, вторичных половых признаков, менструаций у девочек, крипторхизма у мальчиков. Наличие пахово-мошоночных грыж. Пальпация почек и мочевого пузыря, наличие болезненности. Симптом Пастернацкого. Характеристика мочеиспускания, частота, болезненность, окраска мочи. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС. Оценка сознания (ясное, сопорозное, коматозное). Психоэмоциональное состояние: реакция на окружающее, поведение, настроение, интеллект (нормальный, дебильность и т.д.). Характеристика речи, сна, состояние черепно-мозговых нервов, рефлексов (сухожильные, кожные, кремастерные, брюшные, патологические). Наличие менингеальных симптомов, выбухание большого родничка у детей на первом году жизни. Состояние вегетативной нервной системы (дермографизм, потливость). ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Отразить видимые изменения со стороны органов зрения и слуха, а также результаты специальных исследований. Заканчивается объективный статус обоснованием ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА, проводимого на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинических симптомов, полученных при сборе анамнеза заболевания, высказать свое предположение в отношении этиологии процесса с акцентом на конкретные данные. Если у больного определяется смешанная патология, то каждая из них обосновывается отдельно. При этом врач должен отразить, есть или нет взаимосвязь между этими больными, что является главной патологией, сопутствующей, что осложнением. Помимо этого в медицинском заключении обязательно отражается фон, на котором протекает заболевание: гипотрофия, рахит, анемия, пиелонефрит, поствакцинальный период и т.д. Заключение должно быть кратким, ясным, логичным, правильным по стилю. В случаях клинически (или клинико-эпидемиологически) ясных, при наличии лабораторного подтверждения диагноз может сразу же обосновываться как окончательный. Затем проводится намеченный план обследования, лечения больного и конкретные назначения. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. Включает в себя перечень всех предлагаемых для больного методов исследования (лабораторных, инструментальных, рентгенологических и др.), обоснование необходимости консультаций узкими специалистами с целью подтверждения или уточнения основного или сопутствующего заболевания и осложнений на период пребывания в стационаре. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ. Включает в себя характеристику питания (вскармливания), принципы терапии (десенсибилизирующая, дезинтоксикационная, регидратационная, антибактериальная, общеукрепляющая), конкретные медикаменты в возрастных дозах, физиолечение. Назначения пишутся либо справа на полях, либо в особых листах, специально для этого предназначенных. В конкретных назначениях у детей до 1 года (а при кишечных инфекциях с токсикозом и эксикозом и в более старшем возрасте необходимо ежедневно производить расчет жидкости). Расчет питания следует проводить раз в 7-10 дней, при необходимости чаще. 5. ДНЕВНИК. Ведется ежедневно. Перед каждым дневником ставится дата, а тяжелым больным - час осмотра. Ежедневно записывается частота пульса, дыхания, температура. Запись начинается с оценки тяжести и описания жалоб больного. Оценивается наличие интоксикации, состояние сна и аппетита. Отражается динамика патологических изменений по органам и системам, описываются новые клинические проявления с последующим их обоснованием. Описывается частота, характер стула. В конце дневника делаются выводы по полученным результатам клинико-лабораторных, инструментальных, рентгенологических исследований, заключений консилиума, консультантов. Обосновывается назначение новых лекарственных препаратов, изменений в расчете жидкости, отмена лекарств, назначение дополнительных обследований, консультаций с их обоснованием. Дневник подписывается врачом разборчиво. После дневника у больных, получающих инфузионную терапию, записывается время начала и окончания капельного введения жидкости, перечень состава вводимых жидкостей с указанием их количества, частоты капель и подписывается врачом и медсестрой, выполняющими внутривенное вливание. Если инфузионная терапия выполнена не полностью, то указывается ее причина. Если была реакция на инфузионную терапию, то указывается ее характер, те лечебные мероприятия, которые способствовали ее окончанию. Запись завершается разборчивой подписью врача и медсестры. 6. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. По этиологии, тяжести, течению проводится не позднее трех дней с момента поступления больного. В случае, если клинический диагноз не может быть обоснован в указанный срок, указывается причина и обосновывается окончательно установленное сопутствующее заболевание. Характер записи последовательный, такой же, как и при обосновании предварительного диагноза, но с учетом результатов вспомогательных методов исследования. Сведения о заключительном диагнозе передаются в СЭС (см. приложение N5). ОБХОД ЗАВЕДУЮЩЕГО ОТДЕЛЕНИЯ, ДОЦЕНТА, ПРОФЕССОРА, КОНСИЛИУМ. Указывается фамилия и должность участвующих в консилиуме, дата, час (для тяжелых больных) осмотра, длительность пребывания в инфекционной больнице и в данном стационаре (отделении). В динамике описываются жалобы с момента поступления, состояние, самочувствие, патологические изменения по органам и системам, интерпретация полученных данных клинико-биохимичесих анализов, инстументальных и рентгенологических исследований, заключения консультантов. Дается оценка эффективности начатого лечения. Запись завершается заключением по диагнозу (с указанием окончательный он или предварительный), сопутствующим заболеванием или осложнением. В случае, если диагноз записывается как предварительный, перечисляются заболевания, которые необходимо исключить, рекомендации с указанием дополнений и изменений по обследованию и лечению. 7. ЭТАПНЫЙ ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ. Переводной эпикриз записывается при переводе больного из одного отделения в другое, а этапный на 10-15 день пребывания в стационаре. В них отмечается длительность пребывания больного в стационаре, жалобы при поступлении, динамика общего состояния и самочувствия больного, патологических изменений по органам и системам, результаты лабораторных исследований, позволяющих установить (предположить) клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнения. Дается краткая характеристика проведения лечения больного с отражением его эффективности и план дальнейшего ведения больного, обоснуется причина перевода. 8. ДЕФЕКТУРНАЯ КАРТА. (см. приложение N 6). Заполняется лечащим врачом, если обнаруживаются дефекты по ведению больного, на догоспитальном этапе обследования, диагностике, оказании мед. помощи, транспортировке и посылается на имя главного врача направившего учреждения. Запись согласовывается и подписывается зав. отделением и зам. глав. врача по лечебной работе. 9. КАРТА ВЫБЫВШЕГО ИЗ СТАЦИОНАРА (форма N 66)у - см. приложение N 7. Заполняются все имеющиеся графы. 10. ВЕДЕНИЕ ЛИСТА НАЗНАЧЕНИЯ (см. приложение N 2). Лист назначения ведется аккуратно, без исправлений, с указанием дат назначений и отмены лекарственных препаратов, которые записываются в латинской транскрипции и отдельные графы для инъекционного, наружного и внутреннего применения. Обязательно указывается концентрация и объем назначаемых лекарственных препаратов и др. На обратной стороне записывается диета, назначение клинико-биохимических и др. исследований, консультации специалистов. На отдельном листе записывается физиолечение, ЛФК, массаж. 11. ВЕДЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА (см. приложение N 4). На температурном листе медсестрой регистрируется утренняя и вечерняя температура, отмечается масса тела, характер и частота стула, цвет мочи. Врачом отмечаются основные лекарственные средства, которые получает больной, частота пульса, дыхания, артериальное давление, графическое изображение ведущих клинических симптомов в динамике, весовая кривая, результаты лабораторных исследований. 12. ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО. Пишется в день выписки больного из стационара. В выписке указывается обязательно наименование лечебного учреждения, фамилия, имя, отчество больного, возраст, домашний адрес. В детской поликлинике, под наблюдением которой находится больной, дата заболевания, дата госпитализации, дата выписки, клинический диагноз: основной, сопутствующий, осложнений (см. приложение N 8). Описываются жалобы, состояние больного при поступлении, данные биохимических, рентгенологических и др. исследований в динамике с указанием дат. Лечение записывается подробно, с указанием доз, длительности приема лекарственных препаратов, при непереносимости отметить характер реакции. Если курс лечения не закончен, то указывается причина. Отмечается состояние при выписке, выписан ли по выздоровлении, с улучшением или по настоянию матери. В тех случаях, когда ребенок выписан не по выздоровлению или имели место самостоятельный уход, лечащий врач обязан сообщить об этом участковому педиатру по телефону и сделать соответствующую запись в истории болезни с указанием фамилии, должности принявшего телефонограмму, времени ее передачи. Выписка заканчивается рекомендациями по режиму, диете, если необходимо - по лечению, с указанием дозы и сроков лечения. Если это физиотерапевтическое, то какое, с указанием физиопроцедур, их количества, даются рекомендации о дальнейшем проведении профилактических прививок. Если больной был в контакте с другим инфекционным заболеванием, то необходимо указать дату контакта и получения гамма-глобулина, если он вводится. 13. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ. Заполняется в день выписки больного из стационара и не должен дублировать эпикриз - окончательное заключение по поводу завершенного случая болезни. Это краткий анамнез заболевания за определенный период заболевания. Указывается Ф.И.О., возраст, длительность пребывания больного в стационаре. Кем направляется больной, диагноз направившего учреждения. В случае отмены диагноза врача поликлиники или приемного отделения необходимо отразить это в эпикризе по вышеописанным критериям. В случае согласия диагноза с диагнозом врача поликлиники, неотложной помощи или приемного отделения стационара, лечащий врач в эпикризе обосновывает этот диагноз как окончательный. При этом указываются клинические проявления каждой патологии раздельно, результаты вспомогательных методов исследования, фон, на котором протекает основное заболевание. Далее необходимо дать характеристику течения патологического процесса: гладкое или негладкое. При негладком течении даже на фоне начатой терапии следует указать сроки развития осложнения, его клиника, этиология (если это возможно), изменение течение в связи с этим. При описании лечения следует подчеркнуть его комплексность, принципы терапии. Из препаратов перечисляются антибиотики, их комбинации, дозы, сроки применения, гамма-глобулин, другие препараты крови, частота и вид физиопроцедур. При возникновении во время лечения реакции следует указать вид ее и интенсивность, конкретную причину развития. Состояние больного при выписке: указать - выписан по выздоровлении, с улучшением и т.д. Если больной выписан с улучшением или по настоянию матери, или имел место самовольный уход, лечащий врач сообщает об этом участковому педиатру в поликлинику по месту жительства больного. Об этом должна быть сделана соответствующая запись в истории болезни. Затем необходимо дать рекомендации при выписке: по режиму, закаливанию, занятиям физкультурой, проведению профилактических прививок. С Х Е М А ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА У БОЛЬНОГО С КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Учитывая острое начало заболевания... (с повышения температуры тела, нарастания признаков интоксикации, появление на... день болезни стула с примесью..., рвоты (кратность, характер); сведения эпидемиологического анамнеза о наличии (контакта с больными, употреблении в пищу...), а также данные клинического осмотра: симптомы интоксикации (...), токсикоза (признаки нарушения микроциркуляции, неврологические проявления), водно-электролитные нарушения (сухость, тургор кожи, БР, потеря веса, олигурия, жажда), абдоминальный синдром, гепатолиенальный (...), характер и частота стула можно поставить диагноз: основной осложнения Обоснование сопутствующей патологии производится отдельно. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Мнение, высказанное в предварительном диагнозе с учетом [или принимая во внимание] (особенности манифестации заболевания и развития симптомов); данные эпиданамнеза о наличии (...), результаты объективного осмотра больного при поступлении (описание синдромов), подтверждается динамикой развития клинической симптоматики (симптомы интоксикации, гепатомегалия, характер и кратность стула, метеоризм, опрелости, кандидоз, генерализация инфекции, развитие токсико-дистрофического синдрома), в совокупности с параклиническим обследованием (общий анализ крови, биохимия, бактериологическое и копрологическое обследование) позволяет поставить диагноз: основной осложнения П Л А Н ДОКЛАДА БОЛЬНОГО КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Фамилия, имя, возраст. Проживает... Посещает... (или неорганизован). Поступил (дата), на... день болезни с диагнозом... по направлению участкового врача (из... отделения) с жалобами... Из анамнеза заболевания известно... Эпиданамнез... Особенности анамнеза жизни... При поступлении состояние расценено как... за счет (клинические проявления). Обоснование диагноза и формы болезни. Наблюдение в динамике позволило выявить особенности течения болезни; выявление осложнений и сопутствующих заболеваний. Проведено обследование (...). Получил следующее лечение... Оценка эффективности. План дальнейшего лечения и обследования больного. С Х Е М А ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА У БОЛЬНОГО С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Учитывая неблагоприятный социальный, акушерский, антенеонатальный анамнез (наличие хронической генитальной, экстрагенитальной патологии у родителей, патологии течения родов, периода новорожденности), а также данные клинического осмотра: наличие пороков развития и стигм дизэмбриогенеза, полиорганность поражения или преимущественное поражение... органа (энцефалопатия (гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральных нарушений, двигательных нарушений и др. синдромы), нефропатия (нефротический, нефритический синдромы), поражение печени (гепаспленотомегалия, желтуха и др.), пневмопатия (затяжной характер или волнообразное течение пневмонии), энтеропатия (неустойчивый стул с... возраста, его патологический характер), кардиопатия (...), лимфаденопатия и пр. или; наличие вторичных инфекций (пневмония..., менингит..., инфекция мочевыводящих путей... и пр.) можно поставить диагноз: основной: осложнения Обоснование сопутствующей патологии производится отдельно. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Мнение, высказанное в предварительном диагнозе (особенности манифестации заболевания и развития симптомов, данные социального, акушерского, антенеонатального анамнеза..., результаты объективного осмотра ребенка при поступлении (описание синдромов), подтверждается динамикой развития клинической симптоматики (развитие энцефалита, гепатита, пневмонии, полиорганность поражения и др.), а также данными дополнительного обследования (ОАК, биохимическое исследование, маркерный спектр у матери и ребенка, УЗИ и др.) позволяет поставить диагноз: основной осложнения П Л А Н ДОКЛАДА БОЛЬНОГО С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Фамилия, имя, возраст. Проживает...(или организован). Поступил (дата), на... день болезни с диагнозом... по направлению участкового врача (из... отделения) с жалобами... Из анамнеза заболевания известно... Особенности анамнеза жизни... При поступлении состояние расценено как... за счет (клинические проявления). Обоснование диагноза и формы болезни. Наблюдение в динамике позволило выявить особенности течения болезни; выявление осложнений и сопутствующих заболеваний. Проведено обследование (...). Получил следующее лечение... Оценка эффективности. План дальнейшего лечения и обследования больного. С Х Е М А ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА У БОЛЬНОГО С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Учитывая острое начало заболевания... (с повышения температуры тела, появления на... день болезни кашля (частота, характер), насморка; сведения эпидемиологического анамнеза о наличии (контакта с больными ОРВИ ...), а также данные клинического осмотра: симптомы интоксикации (...),катаральный синдром (гиперемия зава, конъюнктив, отделяемое из носа (характер), синдром бронхолегочных нарушений (перкуторно, аускультативно), признаки дыхательной недостаточности можно поставить диагноз: основной осложнения Обоснование сопутствующей патологии производится отдельно. ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА: Мнение, высказанное в предварительном диагнозе с учетом [или принимая во внимание] (особенности манифестации заболевания и развития симптомов); данные эпиданамнеза о наличии (...), результаты объективного осмотра больного при поступлении (описание синдромов), подтверждается динамикой развития клинической симптоматики (симптомы интоксикации, катаральный синдром, бронхолегочные нарушения), в совокупности с параклиническим обследованием (общий анализ крови, посевы, мазки из зева, ИФА) позволяет поставить диагноз: основной осложнения П Л А Н ДОКЛАДА БОЛЬНОГО ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Фамилия, имя, возраст. Проживает... Посещает... (или неорганизован). Поступил (дата), на... день болезни с диагнозом... по направлению участкового врача (из... отделения) с жалобами... Из анамнеза заболевания известно... Эпиданамнез... Особенности анамнеза жизни... При поступлении состояние расценено как... за счет (клинические проявления). Обоснование диагноза и формы болезни. Наблюдение в динамике позволило выявить особенности течения болезни; выявление осложнений и сопутствующих заболеваний. Проведено обследование (...). Получил следующее лечение... Оценка эффективности. План дальнейшего лечения и обследования больного. |
Похожие:
 | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит | | Обследование больного нуждающегося в ортопедическом лечении с целью установить этиологию дефекта или заболевания, течение болезни,... |
 | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции | | История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история... |
| Целью клинического обследования ребенка является стремление правильно определить диагноз заболевания, что является залогом успешного... | | Данный бланк заполняется пациентом при оформлении госпитализации в приемном отделении и помещается в историю болезни. Ответственная... |
| Настоящий стандарт устанавливает общие правила подготовки, оформления и оценки студенческой истории болезни | | Заполнение историй болезни является одним из важнейших элементов ветеринарной работы, обеспечивающих преемственность диагностических... |
| Гоу впо «ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития рф» | | ... |