Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у
Скачать 167.58 Kb.
|
| Приложение№3 к приказу №09-од от «12» января 2015г. Утверждаю Главный врач ГАУЗ СК «ККСУЦ» _______И.А.Панченко «___»____________2015г ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми. Заполняться история болезни должна синими или фиолетовыми чернилами, либо печатным вариантом с применением ПК. При поступлении больного в стационар постовая медицинская сестра на лицевой стороне истории болезни в правом верхнем углу записывает паспортные данные (№ и серия) и данные страхового полиса (название страховой компании, № и серия, сроки действия, адрес страхования (город, район и т.д.)), в левом верхнем углу – рост и вес, также в историю болезни вкеиваются ксерокопии страхового полиса и паспорта с пропиской. Указывать разборчиво дату и время поступления, дату и время выписки (смерти - при летальном исходе), количество проведенных койко-дней. Данные о санобработке, осмотре на педикулез заносятся постовой медицинской сестрой. Данные о группе крови, резус-факторе (по необходимости), непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим врачом с обязательной росписью при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Далее по графам: 1. Ф.И.О. (разборчиво, без сокращений). 2. Пол (заглавная буква). 3. Возраст: полных лет (число, месяц, год рождения). 4. Адрес пациента: полный адрес по прописке или данным регистрации, если адрес по прописке не совпадает с адресом места жительства, ниже необходимо указать полный адрес места жительства. В этой же графе обязательно указать контактный телефон больного и кого-либо их родственников, а также Ф.И.О. и адрес этого родственника. 5. Место работы: записывается разборчиво, полностью, без сокращений (допускаются общепринятые сокращения ООО, ОАО, ГУЗ, МУЗ, ФГУ и т.д.) с указанием должности. Если место нахождения организации в другом регионе РФ, необходимо указать место расположения (область, край, город). В этой же графе необходимо указать: - для учащихся - № школы; - для студентов – название ВУЗа, если работает – место работы; - для пенсионеров, если работает – место работы; - для инвалидов заболевания – группу инвалидности, если работает – место работы; - для безработных - состоит ли на учете в центре занятости населения; - для военнослужащих - № воинской части; - для участников ВОВ и др. войн, инвалидов ВОВ, участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС - № и серию удостоверения. 6. Кем направлен больной (КПО КККД, поликлиники города (№), ГУВД, ССП, ЦРБ (с указанием района), самообращение). 7.Доставлен по показаниям: в экстренном порядке (подчеркнуть да или нет, указать через сколько часов доставлен от начала заболевания), в плановом порядке. 8. Диагноз направившего учреждения (указывается из направления). 9. Диагноз при поступлении на титульном листе должен совпадать с диагнозом первичного осмотра (записывается разборчиво, без сокращений, только допускаются общепринятые сокращения – ХПН, ДГПЖ). 10. Диагноз клинический выносится в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар на лицевую сторону истории болезни, с обоснованием в дневнике (с обязательным указанием даты и подписи врача). 11. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом), с обязательным совпадением диагноза в выписном эпикризе. Диагноз должен включать все осложнения (в соответствии с классификатором осложнений заболеваний) и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение и зафиксированные документально на предыдущих этапах оказания медицинской помощи или выявленных при обследовании в отделении. В случае летального исхода в диагнозе обязательно необходимо отразить непосредственную причину смерти больного. 12. Госпитализирован в данном году: впервые, повторно (подчеркнуть), указать всего сколько раз. 13. Данные о хирургических вмешательствах (графа заполняется при выписке, в соответствии с таблицей). 14. Другие виды лечения (указываются специфические методы лечения –катетеризация подключичной вены и т.д.). 15. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляется лечащим врачом в установленном порядке, с указанием сведений о листе нетрудоспособности (первичный или продолжение с указанием № предыдущего ЛН, кем и когда выдан, по какое число продлен, с указанием «продолжает болеть» или « приступить к работе с какого числа»). Если пациент до госпитализации пребывал на ЛН, необходимо указывать весь срок временной нетрудоспособности, включая день поступления в стационар. При выписке правильно указать даты ЛН, обязательны подписи с расшифровкой лечащего врача, заведующего отделением и заместителя главного врача по медицинской части. 16.Исход заболевания (подчеркнуть). Подробно указать информацию о переводе в другое учреждение (медицинское учреждение). В случае летального исхода указать дату и время смерти. При выдачи справки о смерти необходимо указать № справки и дату выдачи. 17. Информация о трудоспособности работающих больных (подчеркнуть). 18. К особым отметкам относятся: - опрос на тениаринхоз; - эпидемиологический анамнез по сезонным и карантинным инфекциям (КГЛ, малярия, корь, грипп – указать информацию о контактах с инфекционными больными и о пребывании в неблагоприятных по заболеваемости районах); - опрос на вирусный гепатит В нижнем левом углу указывается разборчиво фамилия и инициалы лечащего врача с подписью, а правом – заведующего отделением. Если больной находился не в одном отделении или менялся лечащий врач, необходимо указать периоды лечения с указанием фамилии и инициалов лечащего врача с подписью и соответственно заведующего отделением. Далее в историю болезни вклеиваются: - направление направившего учреждения; - ксерокопия паспорта с пропиской; - ксерокопия страхового полиса; - информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство; - информированное добровольное согласие пациента на обработку персональных данных; - информированное добровольное согласие пациента на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства; - бланк первичного осмотра больного; - осмотр анестезиолога; - температурный лист; - листы для дневниковых записей; - лист консультаций; - лист ЭКГ; - лист клинических и биохимических анализов; - статистическая карта больного; - карта о неблагоприятных и побочных действиях лекарственных препаратов; - карта экспертной оценки качества медицинской помощи. Необходимым предварительным условием при поступлении в стационар является информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство. Если предполагаемое медицинское вмешательство требует проведения общего обезболивания, то пациент заполняет бланк информированного добровольного согласия на проведение анестезиологического пособия. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. При необходимости так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях. Также необходимо сделать запись в истории болезни о добровольном согласии (или отказе) больного на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну. В первичном осмотре больного лечащий врач в обязательном порядке указывает дату и время поступления в отделение. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим врачом в течение трех часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается лечащим врачом сразу после поступления в стационар. Плановым больным оформление истории болезни с первичным осмотром лечащего врача допускается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в истории болезни должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение. Основные жалобы больного на момент осмотра записываются подробно. Периодические жалобы, непосредственно относящиеся к заболеванию, записываются кратко. Необходимо максимально детализировать жалобы, характеризующие клинику имеющегося заболевания. Также необходимо указать жалобы сопутствующих хронических заболеваний, имеющих клиническое значение. В анамнезе заболевания отражаются данные, имеющие отношение к причине, началу и течению настоящего заболевания, в последствие влияющие на тактику ведения больного. Необходимо указать в хронологическом порядке этапы предшествующего амбулаторного и стационарного обследования и лечения, за весь период заболевания, с указанием всех лечебных мероприятий и их эффективности. Обязательно указать лечился ли больной в ГАУЗ «ККСУЦ», дату последней госпитализации, период последнего ухудшения, показания для госпитализации, сведения о лекарственных препаратах, используемых на догоспитальном этапе, с указанием длительности и кратности их применения. В анамнезе жизни необходимо указать информацию о перенесенных и хронических заболеваниях, оперативных вмешательствах, аллергических реакциях, эпидемиологическом анамнезе, наследственном анамнезе, у женщин гинекологическом анамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указать на наличие вредных привычек, профессиональных вредностей. Необходимо подробно изложить экспертный анамнез: - работает (должность) или не работает на момент госпитализации; - если состоит на учете в ГУ «Центр занятости населения», необходимо указать с какого времени; - обязательно указать сведения о листе нетрудоспособности (первичный или продолжение с указанием № предыдущего ЛН, кем и когда выдан, по какое число продлен, с указанием «продолжает болеть» или « приступить к работе с какого числа»); - если пациент до госпитализации пребывал на ЛН, необходимо указывать весь срок временной нетрудоспособности, включая день поступления в стационар; - если срок временной нетрудоспособности превышает более 15 дней на момент госпитализации, то история болезни представляется на ВК, для решения вопроса о продлении сроков временной нетрудоспособности. Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру. Подробно описываются наружные половые органы и локальный статус. Следует отметить общее состояние больного кожные покровы и видимые слизистые, конституционный тип, периферические отеки и лимфатические узлы. В системе кровообращения пульс, АД, тоны и шумы сердца. В системе дыхание описывается тип дыхания, характеристика дыхательных шумов и хрипов. В системе пищеварения определяются наличие болезненности при пальпации живота, патологические симптомы, наличие свободной жидкости в брюшной полости, границы печени с характеристикой ее поверхности. В мочеполовой системе описывается пальпация почек, симптом «поколачивания», состояние диуреза. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце первичного осмотра обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и план лечения. В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ЭПИКРИЗЕ обосновывается необходимость планового оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства. Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения. Ведение лечащим врачом дневников должно осуществляться ежедневно(за исключением выходных и праздничных дней). В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны. динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах (интерпретация контроля анализов), этапы предполагаемого последующего обследования и лечения (своевременная коррекция терапии). В дневниках необходимо обосновывать проведение исследований и методов лечения по платным услугам, по согласованию с больным, обязательно за личной подписью больного. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее одних суток с момента поступления. Обходы заведующим отделением проводятся не реже одного раза в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично. При нарушении стационарного режима лечащий врач в дневнике должен отразить поведение или зафиксировать время отсутствия больного, с последующим информированием заведующего отделением для решения вопроса о дальнейшем пребывании. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Представления на ВК оформляются разборчиво в соответствие с требованиями, должны содержать дату представления, Ф.И.О. возраст, место жительства больного, подробный диагноз, причину представления на ВК, код диагноза, код вмешательства, вид ЭКС и др. необходимого оборудования, Ф.И.О. и подпись лечащего врача и заведующего отделением. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума. ОСМОТР АНЕСТЕЗИОЛОГА Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные средства, курение, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, патологические особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга. Показания для гемотрансфузии определяет лечащий врач совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом, ответственным за проведение трансфузионной терапии. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. При переводе больного из операционной в палату ИТАР он находится под наблюдением врача анестезиолога-реаниматолога и оперирующего хирурга. При переводе пациента из палаты ИТАР в палату стационара лечащий врач стационарного отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления и записывает краткое клиническое представление о больном и определяет дальнейшую тактику ведения больного. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением, с обоснованием длительности пребывания больного в стационаре. Лист назначений является составной частью истории болезни. В лист назначения заносится информация о режиме и диете больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены, дозировку и кратность, путь введения. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "+" - препарат пациента. Лист назначений подклеивается в историю болезни лечащим врачом при выписке больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В выписном дневнике должно быть отражены данные: - состояние больного на момент выписки; - динамика симптомов и клинической картины заболевания; - исход заболевания; - рекомендации по дальнейшему лечению и наблюдению; - сведения о выданном листе нетрудоспособности. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, подробный заключительный клинический диагноз с рубрификацией (основной, осложнения, сопутствующий), результаты проведенного лечения (дата оперативного вмешательства) и обследования, динамику симптомов, исход заболевания, результата терапии, сведения о выданном листе нетрудоспособности и рекомендации по дальнейшему ведению больного (режим, диета и подробная лекарственная терапия, преемственность в наблюдении, этапы дообследования). Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в двух экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется круглой печатью. При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через ВК. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до места жительства или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть лист нетрудоспособности, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. При выписке из стационара необходимо обязательно указать восстановлена или нет трудоспособность (обоснование причины выписки из стационара с открытым ЛН), трудовой прогноз. В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. Решение о направлении трупа на вскрытие принимается главным врачом или заместителем главного врача по медицинской части. В случае отказа родственников от вскрытия, в историю болезни подклеивается их заявление об отказе от вскрытия, справку о смерти заполняет заведующий отделением (лечащий врач). В справке о смерти диагноз формулируется следующим образом: - основная причина смерти, осложнения основного заболевания; - основное заболевание; - превалирующее сопутствующее заболевание. Если патологоанатомическое исследование трупа проводилось, в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования, с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов – с предположительной причиной и степенью расхождения. При выписке пациента из стационара оформляет историю болезни лечащий врач под контролем заведующего отделением, в соответствие с требованиями контроля качества оказания медицинской помощи в центре. История болезни может быть выдана из архива по запросу лечащего врача. Выдача документов для органов суда, следствия и прокуратуры возможно только с разрешения главного врача, после официального запроса. По желанию больного, согласно заявлению, с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. История болезни хранится в архиве центра в течение 3-х лет. Правила заполнения амбулаторной карты Форма 025/у Амбулаторная карта должна содержать следующие разделы: - паспортную часть – паспорт (№ и серия), страховой полис (название страховой компании, № и серия, сроки действия, адрес страхования (город, район и т.д.), Ф.И.О. больного (полностью, разборчиво), пол, возраст (число, месяц, год рождения), адрес пациента (полный адрес по прописке или данным регистрации, если адрес по прописке не совпадает с адресом места жительства, ниже необходимо указать полный адрес места жительства), обязательно указать контактный телефон больного, место работы (записывается разборчиво, полностью, без сокращений, допускаются общепринятые сокращения ООО, ОАО, ГУЗ, МУЗ, ФГУ и т.д., с указанием должности). Далее заполняются сигнальные отметки. Необходимым предварительным условием при первичном обращении в консультативное отделение является информированное добровольное согласие гражданина на медицинское вмешательство и на обработку персональных данных. Также необходимо сделать запись в амбулаторной карте о добровольном согласии (или отказе) больного на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует: - дату обращения, в некоторых случаях - время обращения; - жалобы пациента; - анамнез заболевания; - объективные данные; - формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений; - назначает необходимые обследования и консультации, если больному во время приема оказывалась медицинская помощь, необходимо указать этапы оказания экстренной помощи и ее результатах; - рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия; - рекомендует необходимое дообследование; - по необходимости согласовывает дату плановой госпитализации; - при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания и эффективность проводимого лечения. Амбулаторная карта должна содержать информацию о предыдущих этапах обследования и лечения (копии предыдущих выписных стационарных эпикризов). Оформление первичной медицинской документации при проведении экспертизы временной нетрудоспособности на амбулаторно-поликлиническом приеме (дополнительно к данным предыдущего раздела). Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании: - оценки состояния здоровья; - характера и условий труда; - социальных факторов. В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на госпитализацию. В амбулаторной карте необходимо указывать о представлении на ВК для продления ЛН, выдачи справки по месту требования. Если пациент записан на плановую госпитализацию, указать дату госпитализации, отделение, и рекомендации по догоспитальной подготовке. После каждого осмотра разборчивая подпись врача. Заместитель главного врача по мед.части Бруснев А. Б. |
Похожие:
 | Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать забеливающие средства – неверная информация зачеркивается... | | Клиническая история болезни заполняется на каждого стационарного больного имеет номер, содержит |
| В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма №003/у. В случаях осложнений, возникших во время или после... |  | После выписки пациента Форма №027/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного» из стационара должна передаваться в поликлинику... |
| Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с изменениями от 18. 06. 2007), постановлением... | | Медицинская карта. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного |
| Мксб). Ошибки при заполнении медицинской карты стоматологического больного. Медицинская карта стоматологического больного (мксб)... | | Правила оформления истории болезни по дисциплине инфекционные болезни, детские инфекции |
| |