Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа


Скачать 13.68 Kb.
НазваниеАнкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа
ТипАнкета
Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа


  1. Фамилия, имя, отчество




  1. Дата рождения




  1. Социальный статус (работает, не работает, пенсионер, учащийся и т.д)




  1. Инвалидность. Если есть, необходимо указать группу и причину.



  1. Рост в метрах, вес в килограммах, индекс массы тела (рассчитывается по формуле : ИМТ= Масса тела в кг/рост в метрах в квадрате.

Пример : ИМТ= 150 кг/ 1,71 м х1,71 м =51, 4 кг/м2


  1. Окружность живота в см, окружность бедер в см.




  1. Продолжительность заболевания СД 2 типа и дата постановки на «Д» учет



  1. Лечение, которое на данный момент получаете с указанием доз препаратов




  1. Уровень сахара крови натощак и дата определения




  1. Уровень гликированного гемоглобина, если определяли за последние 3 месяца



  1. Наличие гипертонической болезни : если имеется, то указать дозы принимаемых препаратов и продолжительность заболевания.




  1. Наличие язвенной болезни в анамнезе и операций по этому поводу: да, нет. Если выполнялась операция, то какая, дата операции.



  1. Наличие осложнений гипертонической болезни (инфаркт, инсульт ) в анамнезе: да, нет. Если да, то указать дату заболевания




  1. Наличие осложнений СД 2 типа: да (нефропатия, ретинопатия и т.д ) или нет.




  1. Вредные привычки: курение, алкоголь. да, нет




  1. Онкологические заболевания : да, нет. Если выполнялись операции по поводу

этих заболеваний, указать дату и название операции.


  1. Место постоянного проживания (населенный пункт)




  1. Контактный телефон и электронная почта




  1. Дата заполнения анкеты

Похожие:

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconВлияние электростимуляции икроножных мышц на перфузию сосудов и способность...
Международный журнал ран нижних конечностей (The International Journal of Lower Extremity Wounds)

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconI. Организация деятельности пмпк мбоу «Школа №8»
Овз: дети с нарушениями зрения 1 чел дети с нарушениями слуха – 1 чел., дети с сахарным диабетом -2 чел, с заболеванием сердца –...

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconИнструкция врача Оглавление Работа с талоном амбулаторного пациента...
Талон амбулаторного пациента: Поиск. Отобразится форма Талон амбулаторного пациента: поиск, которая дает возможность найти ранее...

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconМедицинская анкета пациента

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconПодготовка пациента к лабораторным
Решение проблем пациента посредством сестринского ухода, мдк. 03 Технология оказания медицинских услуг, Тема: Подготовка пациента...

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconРоль медицинской сестры в эффективности обучения и профилактике осложнений...
Выпускная квалификационная работа: “роль медицинской сестры в эффективности обучения и профилактике осложнений больных сахарным дабетом...

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconИнструкция пользователя системы «Аукционы» Компании тбм
На главной странице пользователь может ознакомиться с документами и увидеть активные на текущий момент аукционы выбранного типа –...

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconГоспитализация
Госпитализацией называется помещение пациента в стационар медицинской организации частной или государственной формы собственности....

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconАктуальная тема Утвержден порядок ознакомления пациента либо его...
Ноября 2016 года вступил в силу приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года n 425н, утвердивший Порядок ознакомления пациента либо...

Анкета пациента с ожирением и сахарным диабетом 2 типа iconA)анкета о принадлежности участника к субъектам малого/среднего предпринимательства (форма 6)
Закупочная документация на проведение открытого запроса цен на право заключения договора на поставку опор типа св

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск