|
|
УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
_____________ № _______
|
УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
«ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ»
Перечень сокращений
АСТ
|
аспартатаминотрансфераза
|
АЛТ
|
аланинаминотрансфераза
|
ВНЧС
|
височно-нижнечелюстной сустав
|
КТ
|
компьютерная томография
|
ЛФК
|
лечебная физкультура
|
МРТ
|
магнитно-резонансная томография
|
ПМТ
|
повреждения мягких тканей
|
ПХО
|
первичная хирургическая обработка
|
ОАК
|
общий анализ крови
|
ОАМ
|
общий анализ мочи
|
УВЧ
|
ультравысокие частоты
|
УЗИ
|
ультразвуковое исследование
|
УФО
|
ультрафиолетовое облучение
|
ЧЛО
|
челюстно-лицевая область
|
ЭКГ
|
электрокардиограмма
|
НПВС
|
нестероидные противовоспалительные средства
|
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1.1. Диагноз:
Поверхностная травма (ушиб, гематома, ссадина)
Открытая рана (уточняется характер повреждения и локализация)
1.2. Код (ы) МКБ-10:
S00 Поверхностная травма головы (S00.0-S00.9)
S01 Открытая рана головы:
S01.2 Открытая рана носа
S01.3 Открытая рана наружного уха
S01.4 Открытая рана щеки и височно-челюстной области
S01.5 Открытые раны губы и полости рта
S10 Поверхностная травма шеи:
S10.1 Множественные поверхностные травмы шеи
S10.8 Поверхностная травма других частей шеи
S11 Открытая рана шеи:
S11.8 Открытая рана других частей шеи
Травмы, захватывающие несколько областей тела:
Т00.0 Поверхностные травмы шеи
Т01.0 Открытые раны головы и шеи
Т04.0 Размозжения головы и шеи
1.3. Пользователи протокола: врачи-стоматологи-хирурги, челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги, оториноларингологи.
1.4. Цель протокола: организация и оказание медицинской помощи пациентам с травматическими повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области.
1.5. Дата составления протокола: май 2016 г.
1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
1.7. Список разработчиков протокола:
Состав рабочей группы по разработке медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
по профилю «Стоматология»
№ п\п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность
|
|
Калиновский
Дмитрий Константинович
|
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Иващенко
Александр Леонидович
|
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Каминский
Александр Григорьевич
|
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
|
|
Румянцев
Сергей Викторович
|
Заведующий стоматологическим отделением Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
|
|
Степаненко
Екатерина Борисовна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 6 г. Донецка»
|
|
Малашенко
Юрий Петрович
|
Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
|
Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»
№ п\п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность
|
|
Лянник
Виктория Александровна
|
Ведущий специалист отдела оказания медицинской помощи детскому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы
|
|
Коваль
Виктория Николаевна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя Рабочей группы
|
|
Лялька
Владимир Николаевич
|
Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
|
|
Ермакова
Ирина Дмитриевна
|
Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Долгополов
Максим Анатольевич
|
Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП г. Донецка»
|
|
Дегтяренко
Елена Васильевна
|
Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого национального медицинского университета
им. М. Горького МЗ ДНР
|
|
Хода
Сергей Иванович
|
Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный внештатный детский стоматолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
|
|
Алешина
Елена Валентиновна
|
Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
|
|
Колесникова
Валентина Степановна
|
Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
|
|
Клименко Мальвина Геннадиевна
|
Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
|
|
Малашенко
Юрий Петрович
|
Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
|
|
Иващенко
Александр Леонидович
|
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Калиновский
Дмитрий Константинович
|
Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Каминский
Александр Григорьевич
|
Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
|
|
Румянцев
Сергей Викторович
|
Заведующий стоматологическим отделением Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
|
|
Степаненко
Екатерина Борисовна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 6 г. Донецка»
|
|
Крапивин
Сергей Степанович
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Колосова
Оксана Викторовна
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Мороз
Анна Борисовна
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Донская
Светлана Ивановна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Макеевка»
|
|
Чуркина
Татьяна Викторовна
|
Заведующий отделением терапевтической стоматологии
№ 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
|
|
Стрельникова
Наталья Александровна
|
Заместитель главного врача КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
|
|
Корж
Валерий Иванович
|
Доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Яворская
Людмила Витальевна
|
Доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
|
|
Попов
Василий Иванович
|
Врач-стоматолог Старобешевской Центральной районной больницы, главный стоматолог Старобешевского района
|
|
Козорец
Лилия Гарильдовна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 4 г. Макеевки»
|
|
Дядера
Владимир Васильевич
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
|
|
Усиков
Валентин Петрович
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника г. Харцызска»
|
|
Смолякова
Ольга Борисовна
|
Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Донецка»
|
|
Перевозник
Елена Владимировна
|
Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 7 г. Донецка»
|
|
Колесникова
Татьяна Ивановна
|
Заведующий клинико-диагностической лабораторией Донецкого клинического территориального медицинского объединения Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
|
|
Смирнова
Наталья Николаевна
|
Заведующий отделением анестезиологии Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР, главный внештатный анестезиолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
|
|
Анастасов
Андрей Герасимович
|
Заведующий анестезиологическим отделением Республиканской детской клинической больницы МЗ ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии и анестезиологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, главный внештатный детский анестезиолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, доктор медицинских наук
|
|
Айдарова
Карина Феридовна
|
Заведующий клинико-диагностической лабораторией КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике городского управления здравоохранения администрации г. Донецка
|
1.8. Краткая эпидемиологическая информация: Неогнестрельные повреждения мягких тканей (ПМТ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) и шеи чаще являются следствием механической травмы. По данным А.А. Тимофеева [12], изолированные травмы мягких тканей наблюдаются у 16% больных, обратившихся за неотложной помощью на травматологический пункт. Пострадавшими чаще являются мужчины в возрасте от 18 до 37 лет. Среди причин преобладает бытовая травма. По данным Матрос-Таранец И.Н. и соавт. [15] ПМТ составляли 68,9% среди всех травматических повреждений ЧЛО, причем большая часть пострадавших с данным видом травмы после оказания им в клинике необходимой помощи лечилась амбулаторно и только 1,1% от общего количества были госпитализированы в клинику. Среди лиц, находившихся на стационарном лечении, пострадавшие с ПМТ ЧЛО составили 11,5%. Средняя продолжительность лечения составила 17,9±2,3 сут., сроки стационарного лечения – 14,5±2,2 сут. [15]
II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ
По характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делят на две основные группы (А.Л. Агроскина, 1986):
Изолированные повреждения мягких тканей лица
без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта – ушибы;
с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта - ссадины, раны.
Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа
без нарушения целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта;
с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.
Ушибы (contusio) - закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности. Возникают при воздействии на мягкие ткани тупого предмета с небольшой силой. Это сопровождается выраженным повреждением подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышцы) при сохранении целостности кожи. В подлежащих тканях
наблюдается повреждения мелких сосудов, кровоизлияние, пропитывание (имбибиция) тканей кровью. Образуются кровоподтеки - кровоизлияния в толщу кожи или слизистой оболочки или гематомы - ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь. Наличие рыхлой клетчатки способствует быстрому развитию и обширному распространению отеков, кровоподтеков и гематом.
Свежий кровоподтек окрашивает кожу в сине-багровый или синий цвет (поэтому он и называется синяком). Кровь в тканях свертывается, наблюдается гемолиз (распад) форменных элементов (эритроцитов) и восстановленный (бурого цвета) гемоглобин (дезоксигемоглобин - форма гемоглобина, в которой он способен присоединять кислород или другие соединения, например, воду, окись углерода) переходит в метгемоглобин, а затем постепенно трансформируется в вердогемоглобин (вердогемохромоген) зеленого цвета. Последний распадается и превращается в гемосидерин (желтый пигмент).
Кровоподтек - это показатель прижизненности повреждения тканей. "Цветение" кровоподтека позволяет судить о давности травмы. Багрово-синюшный цвет кровоподтека сохраняется в течение 2-4 дней, на 5-6 сутки после травмы появляется зеленое окрашивание, на 7-8-10-е сутки - желтый цвет кожи. Через 10-14 дней (в зависимости от размеров кровоизлияния) кровоподтеки исчезают.
Размеры гематомы в челюстно-лицевой области могут быть различными - от небольших (несколько сантиметров в диаметре) до обширных (захватывающих половину лица с распространением на шею и верхнюю треть грудной клетки).
Гематома будет наполняться до тех пор, пока давление в сосуде не уравновесится с давлением в окружающих тканях.
Величина гематомы зависит от следующих факторов: типа и размеров (диаметра) поврежденного сосуда (артерия или вена), величины внутрисосудистого давления, размеров повреждения, состояния свертывающей системы крови, консистенции окружающих тканей (клетчатка, мышцы и др.).
Излившаяся в полость кровь подвергается следующим изменениям: из нее выпадает фибрин, форменные элементы распадаются и гемоглобин выходит из эритроцитов и постепенно превращается в гемосидерин. В центральной части гематомы накапливается гематоидин - желтовато-коричневый пигмент, представляющий собой не содержащий железа продукт распада гемоглобина.
Гематомы классифицируются в зависимости от:
ткани, где они расположены - подкожные, подслизистые, поднадкостничные, межмышечные, подфасциальные;
локализации - щечной, подглазничной, периорбитальной и др.;
вида травмированного сосуда - артериальные, венозные, смешанные;
состояния излившейся крови - ненагноившаяся гематома, инфицированная или нагноившаяся гематома, организовавшаяся или инкапсулированная гематома;
отношения к просвету кровеносного сосуда - непульсирующая, пульсирующая и распирающая.
Ссадина - это ранение (механическое повреждение) поверхностных слоев кожи (эпидермиса) или слизистой оболочки полости рта. Чаще всего возникают на выступающих частях лица - нос, подбородок, лоб, надбровные и скуловые области. Ссадины часто сопровождают ушибы мягких тканей, реже - раны лица и шеи. Занимают около 8% среди всех повреждений мягких
тканей.
В заживлении ссадины выделяют следующие периоды:
от образования ссадины до появления корочки (до 10-12 часов);
зарастание дна ссадины до уровня неповрежденной кожи, а затем и выше (12-24 часа, а иногда до 48 часов);
эпителизация (до 4-5 дней);
отпадение корочки (на 6-8-10 сутки);
исчезновение следов ссадины (на 7-14 сутки).
Сроки заживления изменяются в зависимости от размеров ссадины. Заживление происходит без образования рубца.
Рана (vulnus) - нарушение целостности кожи или слизистой оболочки на всю их толщину (чаще и глубже лежащих тканей), вызванное механическим воздействием.
Клиническая классификация ран
По глубине поражения:
поверхностные;
глубокие.
По соотношению с повреждениями других органов и структур:
изолированные;
сочетанные.
По отношению к полостям:
проникающие в полость рта, носа и верхнечелюстную пазуху;
непроникающие в полость рта, носа и верхнечелюстную пазуху.
По характеру повреждения в зависимости от вида травмирующего агента:
резаные (v. incisum);
колотые (v. punctum),
рубленые (v. caesum);
ушибленные (v. contusum),
размозженные (v. conguassatum);
рваные (v. laceratum);
укушенные (v. morsurn);
огнестрельные (v. sclopetarium);
отравленные (v. venenatum);
скальпированные;
смешанные (v. mixtum).
В зависимости от наличия и влияния раневой микрофлоры:
асептичные;
инфицированные;
гнойные.
Ушибленные раны - возникают от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей; характеризуются обширными зонами первичного и, особенно, вторичного травматического некроза. Наблюдаются в результате действия тупых предметов с небольшой ударяющей поверхностью при значительной силе удара в местах, близко расположенных к кости (надбровная и скуловая области, нижнеглазничный край, область подбородка и носа).
Рана имеет неровные края, кожа вокруг нее гиперемирована и покрыта точечными кровоизлияниями, имеются кровоподтеки, а также возможна зона краевого некроза. Наблюдается обильное кровотечение. Часто происходит ее загрязнение. Умеренно выражено зияние раны из-за растягивания краев мимических мышц. При ударе в область щеки, верхней и нижней губы,
в результате повреждения зубами, могут образоваться раны на слизистой оболочке. Таким образом, раны инфицируются микрофлорой ротовой полости. Истекающая через рану слюна раздражает кожу.
При ушибленных ранах выраженность и продолжительность болевых ощущений значительно резче, чем, например, при резаных ранах. Ушибленные раны лица часто сопровождаются переломами костей лицевого скелета (удар тупым предметом или копытом лошади, при падении и др.).
Рваная рана - рана, возникшая под влиянием перерастяжения тканей; характеризуется неправильной формой краев, отслойкой или отрывом тканей, значительной зоной их повреждения.
Раны образуются: при ударах неровными предметами, при падении, производственных или спортивных травмах и других случаях. Чаще встречаются ушибленно-рваные раны, которые характеризуются: неровными краями; неправильной формой; на краях видны мелкие обрывки тканей; наличием кровоизлияний вокруг ран и по их краям; разрывы тканей могут проникать на большую глубину, которая бывает неравномерной на всем протяжении раны. Часто эти раны сквозные ( проникающие), болезненные. В процессе их заживления наблюдается краевой некроз тканей. Рваные раны в стоматологической практике наблюдаются при ранении бором, щипцами для удаления зубов и другим мелким инструментарием.
Резаная рана - рана, нанесенная острым предметом; характеризуется линейной или веретенообразной формой, ровными параллельными краями и почти полным отсутствием первичного травматического некроза. В резаных ранах может преобладать длина над глубиной.
Непосредственно после травмы раны обычно сильно кровоточат. Влияние микробного загрязнения незначительно. Резаные раны, даже если они не проходят через глубокие слои мягких тканей челюстно-лицевой области, довольно сильно зияют. Это происходит из-за ранения мимических мышц, которые сильно сокращаются и расширяют рану. Создается ложное представление о наличии дефекта тканей. На коже лица имеется большое число мелких мышечных волокон, которые своими окончаниями вплетаются в толщину кожи и при их сокращении (при ранении) возникает некоторое подвертывание краев раны вовнутрь. Для более точного их прилегания необходимо отсепарировать края раны.
В стоматологической практике встречаются резаные раны при ранении языка, губы, щеки сепарационным диском, микробное загрязнение этих повреждений большое.
Колотая рана - рана, нанесенная острым предметом с небольшими поперечными размерами; характеризуется узким и длинным раневым каналом. Всегда имеется входное отверстие и раневой канал. Если ранение проникающее, то рана имеет и выходное отверстие.
Расхождение краев раны незначительное, возможно образование гематом и карманов, которые не соответствуют величине наружной раны. В результате повреждения крупных сосудов (наружная сонная артерия или ее ветви) может развиться значительное кровотечение. А при проникновении колотой раны в ротоглотку или трахею возможно возникновение аспирационной асфиксии. Колотые раны напоминают резаные, но в отличие от последних они имеют небольшие поперечные размеры и проникают на большую глубину. Наблюдаются при ударах бытовыми колющими предметами (нож, шило, отвертка и др.), в стоматологической практике - элеватором. При ранении мягких тканей стоматологическим элеватором микробное загрязнение раны значительно выражено. Колотые раны неба часто нами наблюдались у детей в возрасте до 4-х лет (при ранении карандашом или другими острыми предметами). При колотых ранах возможно внедрение инородного тела, что наблюдается и при огнестрельных ранах.
Рубленая рана - рана от удара тяжелым острым предметом. Имеют щелевидную форму, характеризуются большой глубиной. В отличие от резаных ран имеют более обширное повреждение мягких тканей и краев раны. Чаще всего эти повреждения сопровождаются переломами костей лицевого скелета и могут быть проникающими в полости (рта, носа, глазницы, черепа, верхнечелюстную пазуху). Переломы костей обычно оскольчатые. Микробное загрязнение обычно выраженное. Нередко сопровождается нагноением ран, развитием посттравматического гайморита и другими воспалительными осложнениями. Поэтому при проведении первичной хирургической обработки раны следует удалить все костные осколки и провести тщательную антисептическую обработку. На первый план выступают посттравматические осложнения, поэтому лечение больных необходимо направить на борьбу с ними.
Укушенная рана - рана, нанесенная зубами животного или человека; характеризуется инфицированностью, неровными и раздавленными краями.
Чаще наблюдаются в области носа, уха, губ, щек, брови. Особенность повреждений (при укусах человека) - это инфицирование за счет микрофлоры полости рта, а также присоединение вторичной инфекции или загрязнение раны. При сжатии зубов возможна травматическая ампутация тканей. Если человека укусило животное, то рана всегда загрязнена патогенной микрофлорой. Возможно заражение бешенством, особенно при укусах диких животных, поэтому этим пострадавшим необходимо проведение курса антирабических прививок. Раны от укусов животных характеризуются обширностью повреждения и, нередко, травматической ампутацией тканей. Края раны раздавленные, в последующем часто некротизируются, заживление медленное из-за инфицированности повреждения.
Размозженная рана |
