Информированное согласие на проведение ортопедического лечения

1. Настоящее Информированное согласие разработано во исполнение требований:

• 
  -Статей 495, 732 Гражданского кодекса Российской Федерации;
  
• 
  -Статей 8, 9, 10 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей»;
  
• 
  -Пункта 14, 28 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (Утв. ПП РФ от 4 октября 2012 г. N 1006);
  
• 
  -Ст.20 ФЗ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
  

2. Настоящее Информированное согласие разработано с целью обеспечить пациентов ООО «Дентал Дизайн» необходимой, доступной и достоверной информацией об услугах, оказываемых клиникой. Документ содержит необходимую для пациента информацию с тем, чтобы пациент ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

3. Настоящее Информированное согласие содержит информацию о сущности оказываемых услуг, возможных осложнениях, которые могут возникнуть при их оказании, существующих противопоказаниях, альтернативных способах лечения.




Ортопедическое лечение (протезирование) – восстановление целостности зубных рядов и (или) отдельных зубов и их функции (жевания, речь).

Показание к проведению ортопедического лечения:

- нарушение целостности зубного ряда и (или) отдельных зубов

- нарушение функций зубных рядов и (или) отдельных зубов
Нарушение целостности зубного ряда - адентия. Адентия это отсутствие одного или нескольких зубов в зубном ряду.

Адентия может быть частичной - когда отсутствует один, несколько зубов или остался один зуб. Адентия может быть полной - когда отсутствуют все зубы.

Нарушение функции зубных рядов - следствие разрушения зубов и частичной или полной адентии.

Восстановление разрушенной коронки зуба проводится с использованием литой культевой штифтовой вкладки.

Литая культевая штифтовая вкладка - это конструкция, изготовленная из металла, фиксируется в корень зуба и замещает разрушенные ткани зуба.

На литую культевую штифтовую вкладку фиксируется металлокерамическая коронка.

Ортопедическое лечение предполагает изготовление определенной конструкции зубного протеза.

Конструкция зубного протеза может быть несъемной или съемной.

Несъемные конструкции – это зубной протез, который фиксируется на естественных зубах или искусственных корнях (имплантатах). При фиксации конструкции используется специальный материал (цемент).

К несъемным конструкциям относятся:

- одиночная коронка с опорой на естественный зуб или корень

- одиночная коронка с опорой на искусственный корень (имплантат)

- мостовидный протез – конструкция с опорой на два и более естественных зуба с промежуточной частью

Съемные – бюгельные конструкции, которые опираются на естественные зубы или имплантаты и слизистую оболочку полости рта. Бюгельная конструкция снимается для проведения индивидуальной гигиены полости рта и гигиены протеза.

Бюгельная конструкция фиксируется в полости рта с помощью кламмеров (крючков) или аттачментов (замков).

Съемные конструкции – это конструкции, которые обязательно нужно снимать для проведения индивидуальной гигиены полости рта и во время сна. Съемные протезы фиксируются в полости рта за счет прилипания (присасывания) протеза к слизистой оболочки полости рта или при помощи специальных клеев для протезов. Также съемная конструкция может дополнительно фиксировать с помощью кламмеров (крючков) при наличии зубов (зуба).
К съемным конструкциям относятся:

- частичные съемные протезы (при частичной адентии)

- полные съемные протезы (при полной адентии)

- бюгельные протезы

- косметический временный съемный протез

Все выше перечисленные виды протезирования в той или иной степени являются альтернативой друг другу.

Альтернативой может быть отказ от лечения.

Последствиями отказа от протезирования могут быть:

- перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой после проведенного эндодонтического лечения;

- прогрессирование зубоальвеолярных деформаций;

- дальнейшее снижение эффективности жевания;

- ухудшение эстетики;

- нарушение функции речи;

- прогрессирование заболеваний пародонта;

- быстрая утрата зубов остаточного прикуса;

- заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава;

- общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта.
Возможные осложнения и риски:

- При проведении анестезии, обработки зубов, снятие слепков – возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и препаратов.

- Возможно онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт.

- Возможно нарушение функции глотания, жевания, речи.

- Возможна трещина корня после установки внутрикорневой конструкции (литой культевой штифтовой вкладки, стекловолоконного штифта).

- Возможен дискомфорт при ношении полных и частичных съемных протезов, бюгельных протезов.



После проведения диагностического осмотра лечащий врач-стоматолог поставил мне следующий диагноз:__________________ ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.________________________________________________________________________________________________

и обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен(а) с выбранным мною планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования: ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Я ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

_______________________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:
______________________________________________________________

Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт:________________, выдан: ________________________________ ______________________________________________________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ______________________________________________________________ ( Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения)

┌ — — — — ─┐

ФИО ___________________________________Подпись пациента/

законного представителя └ — — — — ─┘

Я уполномочиваю врача-стоматолога____________________________________________________________

провести ортопедическое лечение дефектов зубов или (и) зубных рядов челюстей.
Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с врачом и записанному в истории болезни, но не реже 1 раза в 6 месяцев).

Я понимаю, что при протезировании съемными протезами (частичные съемные протезы, полное съемные протезы, бюгельные протезы, косметические пластинки) может быть необходима их коррекция и перебазировка на протяжении всего срока службы.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) врача ________________________________________ обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Я понимаю, что возникновение перечисленных осложнений (дискомфортных состояний) не является следствием некачественно оказанной услуги.

Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что протезирование является своего рода вмешательством в биологический организм, и как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли зубы).

Я ознакомлен с положением о гарантийных обязательствах и сроке службе.

Я ознакомлен с правилами пользования стоматологических услуг.

Я подтверждаю, что Исполнителем мне предоставлена полная и исчерпывающая информация, необходимая для осознанного выбора способа дальнейшего медицинского вмешательства согласно поставленному мне диагнозу и Прейскуранту цен на данные услуги.

На все вопросы, заданные мною, получены подробные и ясные мне по содержанию разъяснения и рекомендации.

Я даю согласие на фотосъемку в процессе лечения и возможное использование фотоматериалов в научных и рекламных целях.

Я даю согласие на то, что в процессе лечения ряд манипуляций может выполняться сертифицированными специалистами клиники под контролем лечащего врача.

Я понимаю, что настоящее Информированное согласие является юридическим документом. Подписывая его, я подтверждаю надлежащее выполнение Исполнителем своей обязанности по информированию меня, как Заказчика о сущности оказываемой мне услуги.

Я соглашаюсь на проведение ортопедического лечения с целью: _______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Я разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: ____________________________________________________________________________

Настоящее приложение является неотъемлемой частью Договора об оказании стоматологических услуг №_______________________ от «_____»_________________20____года.

┌ — — — — ─┐

ФИО ___________________________________Подпись пациента/

законного представителя └ — — — — ─┘

«_____»____________________________20_____г.
Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись)

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.


Дополнительная информация: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

┌ — — — — ─┐

ФИО ___________________________________Подпись пациента/

законного представителя └ — — — — ─┘

«_____»____________________________20_____г.

Расписался в моем присутствии:

┌ — — — — ─┐

Врач _______________________________________________ (подпись)

(Должность, И.О.Фамилия) └ — — — — ─┘

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20__ года