Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации и обработку персональных данных
Скачать 15.67 Kb.
|
| Информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации и обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________(ФИО*) дата рождения: _________________________________________________________ адрес проживания: ______________________________________________________ * заполняется несовершеннолетним в возрасте старше 15 лет либо законным представителем даю информированное добровольное согласие на проведение диспансеризации в отношении ребенка в возрасте от 0 до 15 лет ФИО__________________________________________________________________ дата рождения: _________________________________________________________ в установленном министерством здравоохранения РФ порядке: 1. медицинский осмотр врачами-специалистами: педиатром, неврологом, офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом, травматологом-ортопедом, стоматологом, эндокринологом (с возраста 5 лет), акушером-гинекологом (для девочек), урологом-андрологом (для мальчиков), психиатром; 2. исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень глюкозы в крови, электрокардиография (ЭКГ), флюорография (рентгенография) органов грудной клетки (с возраста 15 лет, 1 раз в год), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, сердца, с возраста 7 лет – щитовидной железы и органов репродуктивной сферы, на 1-м году жизни – тазобедренных суставов, головного мозга (нейросонография). Даю согласие на обработку, систематизацию, хранение и использование медицинской организацией персональных данных с целью ведения медицинской документации. Срок обработки: бессрочно. Я оставляю за собой право в любое время отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес медицинской организации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю учреждения. С порядком диспансеризации ознакомлен(а). Дата____________ ___________ /______________________/ (подпись) (ФИО) Медицинский работник ___________ /__________________ |
Похожие:
 | При первичном обращении на прием к врачу в регистратуре необходимо взять медицинскую карту, заполнить добровольное информированное... | | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |
| Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской... |  | ... |
| Федерального закона от 27. 07. 06 «О персональных данных» №152-фз подтверждаю свое согласие на обработку | | «Субъект», дает согласие Томскому государственному университету (тгу), именуемому далее «Оператор» на обработку своих персональных... |
| Новосибирской области и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования моих персональных данных, в том числе фамилию,... | | Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок или |
| Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях формирования базы данных по итогам написания регионального... | | Для соблюдения требований закона n 152-фз «О персональных данных» (ПДн) доу должен получить от родителей каждого воспитанника согласие... |