В. В. Мальцев анестезиологическое пособие
Скачать 332.59 Kb.
|
1 2
В.В.МальцевАНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕАнестезиологическому пособию (предшествующий термин – общая анестезия) можно дать несколько определений, но мы остановимся на двух, наиболее актуальных для последующих рассуждений. Во-первых, анестезиологическое пособие – это комплекс мер по коррекции операционного стресса. Во-вторых, анестезиологическое пособие – это управление жизненно важными функциями во время операций, а также инвазивных методов исследования и неоперативных методов лечения. Стресс – неспецифическая защитная реакция на любую агрессию. Он развивается под воздействием факторов внутренней и внешней среды, называемых стресс-агентами. Различают простые и комбинированные стресс-агенты. К первым относятся боль, кровопотеря, потеря жидкости, повреждение тканей, психоэмоциональная нагрузка, лекарственное воздействие. Ко вторым – операция, анестезиологическое пособие и пр. Таким образом, операционный стресс мы корригируем, стимулируя развитие в организме больного стресса, который можно было бы назвать анестезиологическим. Причиняя пациенту «малое зло», мы предотвращаем развитие «большого зла». В основе развития стресс-реакции – выброс гормонов адрено-кортикальной системы (катехоламинов, глюкокортикоидов) и сигнальных молекул, производных иммунореактивной системы. Результат этих сдвигов – изменение функций жизненно важных органов, направленное на адаптацию их к новым условиям. В результате развития анестезиологического стресса снижается реактивность нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Все изменения носят более или менее выраженный фазный характер, т.е. снижение реактивности развивается через короткий период её повышения. Это обстоятельство необходимо обязательно учитывать при профилактике осложнений. Изменения нервной системы характеризуются постепенной утратой сознания, повышением, в конечном итоге, порога рефлексов. Подобным же образом изменяется и работа систем кровообращения и дыхания – повышение порога рефлексов приводит к тому, что рефлекторные нарушения их функций происходят лишь при возбуждении особо чувствительных, так называемых шоковых зон. Безопасность происходящих сдвигов зависит от компенсаторных возможностей систем, что в свою очередь определяется наличием или отсутствием патологии их, а также степенью угнетения нервных центров, управляющих их работой. Весь комплекс мер анестезиологического пособия можно, в какой-то степени условно, разбить на ряд компонентов: сон, аналгезия, коррекция вегетативных реакций, коррекция гемодинамики, коррекция дыхания, коррекция мышечного тонуса, коррекция метаболизма. Компоненты анестезиологического пособия Сон обеспечивается двумя группами лекарственных препаратов: общими анестетиками и гипнотиками. К общим анестетикам относятся ингаляционные и внутривенные анестетики. Из группы ингаляционных анестетиков остались в далёком историческом прошлом легколетучие жидкости эфир, хлороформ, трилен, газ циклопропан. В настоящее время применяются жидкие анестетики фторотан, энфлюран, севофлюран, изофлюран, десфлюран, остаётся старая как вся история общей анестезии закись азота (именуемая ещё как динитроген оксид) и появился новый анестетик – инертный газ ксенон. Из внутривенных анестетиков применяется каллипсол (он же кетамин). К гипнотикам относятся препараты, способные вызывать сон, но не способные обеспечивать аналгезию. Это барбитураты (самый распространённый препарат – натрия тиопентал), бензодиазепины (диазепам, мидазолам) и пропофол. Обладая способностью тормозить стволовые центры, они практически не затрагивают ноцицептивную систему. Аналгезия обеспечивается, во-первых, действием общих анестетиков, блокирующих центры ноцицепции, во-вторых, применением препаратов морфинного ряда (морфин, фентанил), блокирующих ноцицептивную систему спинного и головного мозга, и, в-третьих, регионарной и местной анестезией препаратами, называемыми местными анестетиками, нарушающими проведение импульсов по чувствительным нервным волокнам. Из анализа этого перечня видно, что самую надёжную аналгезию гарантирует использование комбинации препаратов, относящихся ко всем трём группам. Нужна ли такая комбинация конкретному больному, решается в каждом отдельном случае, исходя из состояния больного и характера операции. Коррекция вегетативных реакций предполагает повышения порога рефлексов вегетативной нервной системы полной или частичной блокадой соответствующей рефлекторной дуги – всей или отдельных её компонентов. Главные задачи – не допустить фатальных нарушений сердечного ритма, перепадов сосудистого тонуса и тонуса бронхиальной мускулатуры (главным образом, бронхоспазма). Решить их удаётся применением всё тех же общих анестетиков, тормозящих вегетативные центры, расположенные на разных уровнях ЦНС, нейролептиков (самый распространённый – дроперидол), блокирующих подкорковые центры вегетативной нервной системы, ганглиоблокаторов (например, пентамина) и местных анестетиков, блокирующих проводники вегетативных нервов. Разнообразие механизмов действия перечисленных групп медикаментов позволяет выбрать тот, который будет в конкретной ситуации более показан. Коррекция гемодинамики предполагает, прежде всего, адекватный объём циркулирующей крови. При дефиците его необходимо восполнить ОЦК тем инфузионным раствором, что будет показан в конкретной ситуации (коллоидный или полиионный кристаллоидный раствор). При адекватном ОЦК, но неадекватном тонусе артериальной системы (слишком высокое или слишком низкое артериальное давление) следует использовать ангиотропные препараты соответствующего действия. Если высокое АД не обусловлено неадекватной аналгезией, используют, как правило, препараты прямого мышечного действия (например, нитроглицерин) низкопоточным введением. При низком АД используют допамин, реже мезатон или норадреналин, чтобы обеспечить больному так называемое «рабочее артериальное давление». Однако это не должно быть главной целью в действии врача. Главное – обеспечить адекватный органный кровоток, а не АД. Для этой цели могут потребоваться кардиотропные препараты – тот же допамин в соответствующей дозировке или добутрекс. Коррекция дыхания предполагает, в первую очередь, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. Достигается это введением ротового или носового воздуховода, так называемой ларингеальной маски (при этом не исключается выдвижение и поддержание нижней челюсти – работа, требующая не только определённого навыка, но и немалых физических сил) либо интубацией трахеи. Для обеспечения адекватной вентиляции лёгких может быть использован вариант спонтанного дыхания больного или искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) в комбинации с интубацией трахеи. Все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр. По параметрам спонтанного дыхания – дыхательный объём, частота дыхания, соотношение длительности вдоха и выдоха – можно вести наркоз ингаляционными анестетиками. Таким образом можно обеспечить адекватную вентиляцию лёгких больному, находящемуся на спонтанном дыхании. ИВЛ показана, если адекватное спонтанное дыхание невозможно из-за операционного положения (на боку, на животе и пр.) или использования мышечных релаксантов, хотя могут быть и другие показания. Коррекция мышечного тонуса необходима по нескольким причинам. Прежде всего, для обеспечения условий спокойной работы хирургов. С точки зрения последних это главное показание для такой радикальной меры, как тотальная миорелаксация. С точки зрения анестезиологов главным показанием для этой меры является необходимость проведения ИВЛ, хотя обратная зависимость между ИВЛ и миорелаксацией тоже возможна, особенно в травматологии. Коррекция мышечного тонуса в условиях спонтанного дыхания достигается глубиной наркоза – все общие анестетики в той или иной степени угнетают двигательный анализатор головного и спинного мозга. Радикальное воздействие на мышечный тонус – паралич поперечно-полосатой мускулатуры с помощью миорелаксантов. Это довольно большая в настоящее время группа лекарственных препаратов, вызывающих паралич мышц, блокируя Н-холинореактивные рецепторы последних. Существует несколько классификаций этих препаратов. Во-первых, деление на деполяризующие (производные сукцинилхолина – листенон, дитилин, миорелаксин) и недеполяризующие – все остальные. Во-вторых, в зависимости от продолжительности действия – препараты короткого действия (производные сукуцинилхолина), препараты средней длительности действия (тракриум и мивакрон) и препараты длительного действия (эсмерон, павулон, тубарин и др.). Показаниями для введения миорелаксантов являются необходимость интубации трахеи, проведение искусственной вентиляции лёгких и ряд других манипуляций, выполнению которых препятствует мышечный тонус (например, вправление вывихов, репозиция переломов и пр.). Коррекция метаболизма включает восполнение потерь жидкости и электролитов во время операции, коррекция кислотно-основного состояния, возмещение энергетических затрат, поддержание температуры тела оперируемого пациента. Решение этих проблем, как правило, не представляет особых трудностей при коротких – 1-1,5 часа – операциях, но может оказаться довольно сложным и трудоёмким у больных высокого операционного и анестезиологического риска, особенно при продолжительных (от нескольких часов до 1-1,5 суток) операциях. Этапы анестезиологического пособия Весь комплекс анестезиологического пособия принято делить на несколько этапов, каждый со своими задачами и путями решения этих задач. Премедикация, точнее преднаркозная медикаментозная подготовка. Задача – повысить пороги жизнеопасных рефлексов: нарушения сердечной деятельности (вплоть до остановки сердца), бронхоспазм, рвота – а также создание условий для действия ряда используемых препаратов: гипнотиков, аналгетиков. Неотъемлемой частью премедикации считается атропин. Благодаря блокаде М-холинорецепторов он предотвращает развитие жизнеопасных брадикардий, бронхоспазма, бронхореи, слюнотечения, в определённой степени рвоты. Трудность представляет широкий разброс чувствительности людей к этому препарату. Если для большинства больных бывает достаточной доза 0,7-0,8 мг, введенных подкожно, то для некоторых хватает и 0,3 мг (0,8 мг вызовут очень неприятную тахикардию), а кое-кому понадобятся 2-3 мг. К счастью, таких людей очень немного, хотя им от этого не легче. Атропин, как правило, вводится подкожно или внутримышечно за 30-45 минут до анестезии, хотя возможно и внутривенное введение за 3-5 минут до этих же действий. Другая часть премедикации – психотропные вещества, снимающие эмоциональное напряжение, страх, беспокойство и подготавливающие нервные клетки головного мозга к действию гипнотиков. В настоящее время чаще всего применяются препараты бензодиазепиновой группы – диазепам (седуксен), мидазолам. Вводится чаще всего вместе с атропином (но не в одном шприце с ним) 5-10 мг. Ещё один компонент премедикации – аналгетик опиоидного ряда. Чаще других используется промедол, хотя может быть любой другой. Цель введения – повысить чувствительность эндорфиновых рецепторов к собственным эндорфинам и вводимым опиатам. Это очень важно для послеоперационного периода – расход аналгетиков у больных, которым сэкономили на промедоле в премедикации, бывает в 2-2,5 раза больше, чем у тех, кто этот препарат получил. Индукция, или вводный наркоз – это время от начала введения анестетика (или гипнотика) до достижения хирургической стадии наркоза. Этот этап включает 2 первоначальных стадии наркоза – стадию аналгезии и стадию возбуждения. У современных анестетиков эти стадии в классическом варианте не выражены, однако снижение порога ряда рефлексов в это время отмечается. Это, прежде всего, вагусные рефлексы на сердце и желудочно-кишечный тракт. Раздражение слизистой глотки, гортани, трахеи в этот период может привести к рвоте (если сохранён мышечный тонус) и/или опасной брадикардии ларинго- и бронхоспазму. Иногда эти осложнения могут развиться и без раздражения слизистых, например, рвота, если желудок будет чем-то наполнен (проблема «полного желудка»). В этот же период вводится мышечный релаксант, выполняется интубация трахеи и начинается искусственная вентиляция лёгких. Эти действия через раздражение вегетативной нервной системы могут привести к значительным (как правило, очень неприятным) функциональным сдвигам в работе жизненно важных органов. Для предотвращения этих неприятностей рекомендуется оросить слизистую глотки и гортани местным анестетиком, чаще всего 10% раствором лидокаина, а ИВЛ начинать с «щадящих» режимов: минимального для данного больного дыхательного объёма, минимального давления в дыхательных путях и минимальной продолжительности вдоха. Эти предосторожности необходимы, чтобы дать возможность двум «ведущим» системам – дыхания и кровообращения – адаптироваться к новым условиям функционирования. Продолжительность этого этапа, как правило, 5-10 минут, после чего начинается следующий этап. Поддержание анестезии осуществляется введением больному анестетика (или комбинации гипнотика с нейролептаналгетиками, с местными анестетиками) и миорелаксанта, проведением ИВЛ. Задача – обеспечить все компоненты анестезиологического пособия для адекватной коррекции операционного стресса, т.е. не допустить нарушения органного кровотока и нарушения функций жизненно важных органов. Весь этот этап совпадает с хирургической стадией классического наркоза, на фоне которой функции систем дыхания и кровообращения стабильны, а по параметрам приближены к дооперационному уровню. Продолжительность этого этапа сопоставима с продолжительностью операции. Выход из анестезии – последний и очень важный этап анестезиологического пособия. В течение этого этапа организм «покидают» все лекарственные вещества, введенные на предыдущих этапах. Происходит это довольно медленно, и так же медленно возвращаются функции жизненно важных систем к своему исходному уровню. Этот процесс может протекать спокойно, а может с различными отклонениями, о которых будет сказано в разделе под названием «осложнения». При спокойном течении этого процесса постепенно восстанавливаются мышечный тонус (если он подвергался воздействию миорелаксантами), сознание, защитные рефлексы и исходная температура тела. Продолжительность этого этапа колеблется от нескольких десятков минут до нескольких часов – в зависимости от длительности предыдущего этапа, количества введенных лекарственных препаратов и состояния жизненно важных функций (почечных, печёночных, активности метаболизма и пр.). Осложнения анестезиологического пособия Проводя анестезиологическое пособие, мы исходим из того, что управление жизненно важными функциями нам удаётся идеальным или почти идеальным образом. Однако возможна и утрата управления. Тогда мы говорим о развитии осложнения анестезиологического пособия, под которым мы понимаем потерю управления жизненно важными функциями (вот и пригодилось второе определение анестезиологического пособия). Механизмы развития осложнений бывают различные, однако существует определённая зависимость в их возникновении, связанная с этапом анестезиологического пособия. На первом этапе осложнения могут быть связаны с механизмом действия введенных в премедикации лекарственных препаратов. Как правило, это варианты действия атропина – или брадикардия (которую обычно почему-то называют парадоксальной), или тахикардия, которую считают предвестником фибрилляции. В первом случае адекватным будет дополнительное введение атропина, во втором, кроме инфузионной терапии, выжидание, т.к. слишком активные меры могут привести к декомпенсированной сердечной недостаточности. Второй этап самый «богатый» осложнениями. Во-первых, это аллергическая реакция на вводимые препараты, хотя возможна и отсроченная реакция. Тогда все события разовьются в третьем или даже четвёртом этапе. Интенсивная терапия должна соответствовать клинико-физиологическим сдвигам, развившимся у данного больного, вопрос об операции (выполнении или продолжении) должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Во-вторых, рефлекторные реакции – нарушения сердечного ритма (вплоть до остановки), ларинго- и/или бронхоспазм с нарушением вентиляции лёгких. Необходимо прежде всего убрать раздражитель, вызвавший эту реакцию. Остальные действия зависят от конкретной ситуации. При остановке сердца это, естественно, сердечно-лёгочная реанимация. При бронхоспазме – ингаляция бета-2-адреномиметика и преднизолона. Главное в действиях – обеспечение адекватного кровотока и вентиляции лёгких в соответствии с развившимися клинико-физиологическими сдвигами, а не «борьба с диагнозом». Самое неприятное осложнение этого этапа – рвота или регургитация (пассивное поступление желудочного содержимого в глотку, без рвотных движений) с последующей аспирацией желудочного содержимого. Разумеется, рвота развивается у пациентов с сохранённым мышечным тонусом. Попавшее на голосовые связки желудочное содержимое вызывает ларингоспазм, вслед за которым развивается тризм жевательной мускулатуры, препятствующий санации полости рта и глотки. Жевательные мышцы – самые сильные мышцы нашего тела. По этой причине открыть рот больному не удаётся до тех пор, пока не наступит спонтанная миорелаксация, а она наступает только после остановки сердца. Регургитация не сопровождается такими драматическими последствиями, однако легче от этого не становится ни больному, ни врачу. Желудочное содержимое свободно проникает в трахеобронхиальное дерево и доходит до альвеол. Следствия этого – бронхоспазм (вплоть до тотального), а затем повреждение альвеолярного эпителия с развитием острого респираторного дистресс синдрома. Если после рвоты и аспирации развилась остановка сердца, необходимо быстро выполнить санацию дыхательных путей, интубацию трахеи и провести сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР). К счастью, своевременно начатая и адекватно проведенная СЛР, как правило, не оставляет неприятных «следов» в работе жизненно важных органов этих людей. Но рисковать, разумеется, не стоит. Для профилактики этого осложнения необходимо освободить желудок больного от содержимого с помощью зонда. Лучше всего использовать зонд Блэкмора. Его можно оставить на время вводного наркоза и интубации в желудке без опасения, что желудочное содержимое будет поступать в глотку паразондально с угрозой аспирации. В лечении этого осложнения важны 2 пункта действий. 1. Максимально полное удаление содержимого из дыхательных путей. 2. Эффективная глюкокортикоидная терапия, включающая внутривенное введение 150-300 мг преднизолона и эндотрахеальное введение 150-500 мг этого гормона, разведенного на 20-30 мл физиологического раствора. Доза и объём эндотрахеально введенного преднизолона зависит от глубины проникновения аспирата. Это, во-первых. Во-вторых, не надо бояться передозировать преднизолон – в острых ситуациях это сделать практически невозможно. В любом случае, потеря 50-100 мг преднизолона обойдётся человечеству и конкретному лечебному учреждению дешевле, чем длительное и не всегда эффективное лечение больного с острым респираторным дистресс синдромом. Осложнения третьего этапа анестезии могут быть связаны с декомпенсацией жизненно важных функций, неадекватностью анестезиологического пособия и ошибками хирургов (например, кровопотеря). Из осложнений этой группы следует назвать восстановление сознания во время анестезиологического пособия (ошибочно называемое восстановлением сознания под наркозом), память о боли и непреднамеренная периоперационная гипотермия. Причина восстановления сознания во время общей анестезии, участившейся в последние десятилетия, дискутируется до сих пор. Возможно, это связано с использованием препаратов диссоциативного, а не клеточного действия. Как бы то ни было, но применение в ходе анестезии препаратов, относящихся к клеточным ядам (тиопентал, фторотан, севофлюран), предупреждает развитие этого осложнения. На память о боли, выявляемую у большинства пострадавших только под гипнозом, вообще можно было бы не обращать внимания, если бы не развивающийся у довольно значительного процента больных послеоперационный болевой синдром, отравляющий всю жизнь когда-то оперированному человеку. Надёжной профилактикой этого осложнения служит использование в ходе анестезии препаратов, блокирующих ноцицептивную систему на всех трёх этапах, о чём уже было сказано выше. Непреднамеренная периоперационная гипотермия (НПГ) развивается почти у всех больных, оперируемых дольше 1,5 часов. Под НПГ понимают незапланированное снижение центральной температуры тела ниже 36оС. Причин для развития этого осложнения у оперируемых под общей анестезией больных достаточно. Это и нарушение центральных механизмов терморегуляции анестетиками, и незащищённость поверхности тела больного от охлаждающего воздействия воздуха операционной, и охлаждение ядра тела холодными инфузионными средами и холодными газами (кислород, используемый для ИВЛ), и усиленная теплопотеря с поверхности операционной раны. Влияние НПГ на организм больных не заканчивается медленным восстановлением сознания и мышечной дрожью при пробуждении. Это ещё рост послеоперационной кровопотери, риска кардиальных и инфекционных осложнений и увеличение сроков госпитализации и внутрибольничной летальности. Меры профилактики НПГ идеологически довольно просты, но технически трудновыполнимы. Необходимо предотвратить охлаждающее действие вышеупомянутых факторов внешней среды на оперируемого пациента. Для восстановления нормальной температуры достаточно хорошо укрыть больного, уложив его на специальный термоматрас. Осложнения четвёртого этапа анестезиологического пособия связаны, как правило, с несовершенством восстановления нормальных функций жизненно важных органов. Этот процесс протекает одновременно с выведением из организма введенных лекарственных препаратов, т.е. с продолжением действия той части лекарств, которая ещё циркулирует в организме. Происходит это зачастую в условиях сниженной температуры ядра тела больного, т.е. медленно. Поэтому медленно происходит восстановление защитных рефлексов дыхания, кровообращения и мышечной системы. Медленное восстановление мышечного тонуса требует проведения вспомогательной ИВЛ, относительно длительного сохранения в трахее эндотрахеальной трубки, внимательного проведения ЭКГ-контроля и пульсоксиметрии. Определяя время экстубации, необходимо учесть, что адекватная спонтанная вентиляция больного ещё не означает, что мышечный тонус у него восстановился в достаточной степени. После экстубации может развиться состояние, которое ошибочно называют ларингоспазмом, хотя на самом деле это псевдоларингоспазм, т.е. нарушение проходимости верхних дыхательных путей, поддерживаемой мышцами языка, дна полости рта, глотки и гортани. Каждая составная часть этой сложной конструкции имеет свою собственную иннервацию. Координирующую роль играет ствол мозга. Неготовность к работе любой составной части системы будет означать развитие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, для простоты называемое западением языка. Склонность к таким расстройствам имеют люди, страдающие синдромом сонного апноэ. |
1 2
Похожие:
 | ... |  | Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской... |
| | Взаимодействие со всеми функциональными подразделениями и должностными лицами компании в пределах своей компетенции | |
| Я, Алексей Анатольевич Мальцев, отказываюсь от получения стандартных налоговых вычетов на моих детей (фио, дата рождения ребенка\детей)... | | «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых» |
| Для справок по общим вопросам обращаться в Департамент логистики Макро-регион «Северо-Запад» ОАО «мтс», контактное лицо Мальцев Константин... | | Пособие для организатора профильного обучения. Методическое пособие./ Сост. Лыба А. А., Казакова И. И., Колбас С. В. Томск: тоипкро,... |
| Учебное пособие предназначено для подготовки студентов экономико-управленческих специальностей по программе группового проектного... | | Пособие содержит аутентичные документы и письма; материалы для развития навыков устного и письменного перевода; снабжено англо-русским... |