В. В. Мальцев анестезиологическое пособие
Скачать 332.59 Kb.
|
1 2
Влияние операционного положения на жизненно важные функции больных Среди факторов, влияющих на жизненно важные функции больных во время анестезиологического пособия, не последняя роль принадлежит положению тела больного. Операция не всегда выполняется в горизонтальном положении на спине. Любое изменение этого положения вызовет реакцию со стороны системы дыхания и кровообращения, но насколько она будет адекватна, зависит от функциональных возможностей этих систем и ЦНС. На фоне анестезиологического пособия возможности ЦНС будут ограничены, что, естественно, скажется и на функции всех остальных систем. При операциях в верхнем этаже брюшной полости хирурги предпочитают поднимать валик операционного стола под нижнегрудным-поясничным отделом позвоночника. Это приводит к растяжению солнечного сплетения, нарушению симпатической нервной системы, что проявится развитием синдрома Бурштейна. В своём максимальном проявлении это остановка сердца и дыхания, в более «мягком», «абортивном» варианте – резко выраженная гипотония с ростом пульсового давления и тахикардией, остановка дыхания (если оно было сохранено). Интенсивная терапия этого состояния требует обязательного опускания валика, а далее – по показаниям: инфузионная терапия, реанимация (при остановке сердца). Стабилизация гемодинамики при абортивном варианте синдрома наступает через 1-1,5 часа такой терапии. Поскольку валик, как правило, поднимают до начала операции, то целесообразность её выполнения здесь и сейчас должна определяться, исходя из конкретных показаний к ней (срочная или плановая), сроков нормализации гемодинамики и других условий. При операциях на органах малого таза хирурги предпочитают поднимать ножной конец операционного стола – придавать больному положение Тренделенбурга. Улучшает или ухудшает это положение условия для операции – пусть решают сами хирурги (особенно, если им нравится стоять во время операции, резко наклонившись вбок). Наша задача – оценить клинико-физиологические сдвиги, развивающиеся у больных, находящихся в этой операционной позиции. Все исследователи этой позиции указывают, что резко увеличивается отток крови из вен нижних конечностей, и они, скорее всего, правы. Другие гемодинамические сдвиги не столь бесспорны. Ожидаемого увеличения венозного возврата не происходит, поскольку кровь равномерно распределяется в венозной системе, прежде всего, брюшных внутренностей. Отток крови из внутричерепных вен снижается, что приводит к подъёму внутричерепного давления. Общее периферическое сосудистое сопротивление возрастает на 25%. Внутригрудное давление увеличивается из-за краниального смещения брюшных внутренностей, что затрудняет и спонтанную, и искусственную вентиляцию лёгких и нарушает газообмен в лёгких. Отсюда вывод: у больных, страдающих гипертонической болезнью, особенно с проявлениями сердечной недостаточности, мы вправе ожидать ухудшения гемодинамики, у больных, страдающих хронической дыхательной недостаточностью, – её прогрессирования, у больных с внутричерепной гипертензией – дальнейшего её роста. Стоит ли сомнительное улучшение условий работы хирургов таких рисков, должна решить каждая операционная бригада, включающая не только хирургов, но и анестезиологов. Редко, но всё же иногда применяется положение с поднятым головным концом стола – положение Фовлера. Условия дыхания при этом улучшаются. Гемодинамика ухудшается из-за снижения венозного возврата. Эти отрицательные гемодинамические сдвиги сильнее всего выражены у больных с изначальной гиповолемией, а также на фоне искусственной вентиляции лёгких. Страдает при этом и вентиляционно-перфузионное отношение – растёт альвеолярное мёртвое пространство (вентиляция лёгких преобладает над перфузией). Скажется ли это на оксигенации крови, зависит от конкретных условий состояния больного. Близки к указанным, но выражены гораздо сильнее функциональные сдвиги дыхания и гемодинамики при положении сидя. Хотя распределение лёгочного кровотока в этом положении аналогично естественному, ИВЛ, проводимая таким больным, будет ограничивать венозный возврат и смещать вентиляционно-перфузионное отношение в сторону преобладания вентиляции. Это, во-первых. Во-вторых, поскольку это положение применяется главным образом у больных, оперируемых на задней черепной яме, то главную опасность представляет отрицательное давление в венозных церебральных сосудах. Вскрытие такого сосуда создаст угрозу воздушной эмболии с очень неприятными последствиями. Для предотвращения этого осложнения операции (с которым, естественно, придётся бороться анестезиологу-реаниматологу) предложен пневмоворотник, который наполняется воздухом под давлением, необходимым для ограничения венозного оттока из церебральных вен и повышения, таким образом, церебрального венозного давления выше нулевой отметки. Кровотечение из вен при этом может усилиться, но воздушная эмболия не разовьётся. Ещё одно непростое операционное положение – литотомическое. В классическом варианте больному, лежащему на спине, максимально сгибают ноги и прижимают их к животу специальной, оригинальной системой держателей. При этом может пострадать кровообращение в нижних конечностях, повышается внутрибрюшное давление, что приводит к уменьшению ёмкости сосудистого русла живота и относительному увеличению ОЦК, увеличению внутрилёгочного объёма крови. Следствия этих сдвигов: повышение систолического АД, ограничение дыхательных движений из-за краниального смещения брюшных внутренностей, снижение растяжимости лёгких из-за повышенного кровонаполнения их. Перевод больного из литотомического положения в классическое на спине, как правило, сопровождается значительным перераспределением кровотока, снижением АД, учащением пульса и даже недостаточностью кровообращения у пациентов со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы. Указанные сдвиги будут менее выражены, если нижние конечности укладывать на специальные ногодержатели. При этом живот остаётся свободным и ограничение дыхания менее выражено. Положение больного во время операции на боку приводит к различию в перфузии и вентиляции «верхнего» и «нижнего» лёгкого. Эти различия обусловлены, во-первых, тем, что лёгочный круг кровообращения – это система низкого давления, распределение органного кровотока в котором определяется законами гравитации. Следовательно, кровоток в «нижнем» лёгком будет выше, чем в «верхнем». Во-вторых, растяжимость и вентиляция «нижнего» лёгкого меньше, чем «верхнего» – движениям этой половины грудной клетки мешает операционный стол. Сосудистый альвеолярный шунт с этой стороны, разумеется, будет больше. Эти различия скажутся не только во время операции, но и в послеоперационном периоде, поскольку повышенный лёгочный кровоток приведёт к развитию абсорбционных микроателектазов и ограничению растяжимости соответствующего лёгкого. Ещё более различия в функции «верхнего» и «нижнего» выражены при так называемом «почечном» положении, когда при боковом положении больного на уровне поясницы поднимают валик, а ножной конец стола ещё и опускают. Эти респираторные расстройства невозможно полностью предотвратить или компенсировать искусственной вентиляцией лёгких во время операции и анестезиологического пособия. Необходима активная респираторная терапия в ближайшем послеоперационном периоде – аэрозолетерапия в режиме ПДКВ. Положение на животе имеет, по крайней мере, два неприятных следствия: нарушение дыхания и нарушение кровообращения. Нарушение дыхания обусловлено тем, что изменение объёма грудной клетки ограничено с одной стороны операционным столом, с другой – весом собственного тела больного. Каудальное движение диафрагмы ограничивается высоким внутрибрюшным давлением, обусловленным всё тем же весом тела. Дыхание – изменение объёма лёгких – становится трудно разрешимой проблемой. Под действием веса тела сжимаются вены брюшной полости – вены кишечника и ветви нижней полой вены. Вследствие этого отток крови от брюшных внутренностей должен бы увеличиться, но сдавленная полая вена не позволяет этому произойти – центральное венозное давление повышается. Вследствие этого затрудняется отток крови из всей зоны нижней полой вены, включая скелетную мускулатуру. Это приводит, во-первых, к снижению венозного возврата, во-вторых, увеличивает операционную кровопотерю. Предлагаемые варианты укладки больного – подушки под грудную клетку и под таз – ощутимого эффекта не дают, поскольку лишённое мышечного тонуса тело провисает между подушками и довольно плотно ложится на операционный стол. От предлагаемого метода укладки тела больного отказываться не стоит, но и переоценивать его лечебный эффект не надо. Указанные сдвиги функций дыхания и кровообращения диктуют наиболее выгодную (точнее – наименее вредную) методику – эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких на фоне тотальной миорелаксации. ИВЛ при этом приходится проводить под давлением, бóльшим, чем у больного, находящегося в положении на спине, поэтому дыхательный объём необходимо несколько уменьшить, а частоту дыхательных движений увеличить. На выборе анестетика положение на животе не сказывается. Особенности анестезиологического пособия при операциях в различных анатомических областях Показания для операций на органах брюшной полости весьма разнообразны. Так же разнообразны и клинико-физиологические сдвиги жизненно важных функций, обусловленные основной и сопутствующей патологией, особенностями укладки больного на операционном столе, особенностями техники операций и некоторыми другими факторами, включая уровень подготовки врачебных бригад. К первой особенности (по счёту, а иногда и по значению) относится проблема «полного желудка». При хронической патологии это, как правило, следствие структурных изменений (например, пилоростеноз), при острой патологии дело обстоит гораздо сложнее. Конечно, при острой кишечной непроходимости механизм задержки желудочного содержимого выглядит достаточно простым – существует препятствие по ходу кишечника, нарушена перистальтика всего пищеварительного тракта и, следовательно, продвижение желудочного и кишечного содержимого. При механической непроходимости давление в кишке перед препятствием оказывается выше, чем в вышерасположенных участках желудочно-кишечного тракта. По этой причине кишечное содержимое смещается вверх, в объёмистый желудок, давление в котором оказывается относительно низким. Однако нужно учесть, что при острой кишечной непроходимости, как и при любой острой патологии желудочно-кишечного тракта, имеет место выброс большого количества сигнальных молекул (называемых ещё медиаторами агрессии), изменяющих, в первую очередь, проницаемость мембран, что способствует увеличению продукции желудочного и кишечного содержимого и провоцирует выход в просвет ЖКТ жидкой части крови. Изменение тонуса гладкой мускулатуры тракта под действием всё тех же медиаторов (или сигнальных молекул) приводит к дистонии желудка и кишечника и растяжению их под действием содержимого. Эти изменения в той или иной степени характерны для любой острой патологии органов брюшной полости от аппендицита до острого холецистита. Время последнего (перед операцией) приёма пищи имеет относительное значение. Единственная надёжная мера, способная предотвратить регургитацию и аспирацию желудочного содержимого во время индукции в анестезию, это введение в желудок перед анестезией зонда Блэкмора, раздувание обеих манжеток и оставление зонда до конца операции. Зонд, безусловно, будет мешать некоторым манипуляциям (например, интубации трахеи), но эти трудности – ничто в сравнении с развитием аспирационного синдрома и его последствий. Следующая особенность – водно-электролитные расстройства. Их выраженность и значимость зависит от характера патологии – как острой, так и хронической. Поскольку пищеварительные соки, в норме выделяемые железами пищеварительного тракта, подвергаются обязательному обратному всасыванию, то нарушение этого процесса в условиях патологии приводит к потере до 10 л жидкости в сутки. И это без учёта жидкости, теряемой из-за высокой проницаемости капиллярных мембран. Откуда берутся эти 10 л, видно из следующей таблицы. Таблица 1 Объём и состав пищеварительных соков
Вывод, который можно сделать при анализе данной таблицы – компенсировать все потери за короткий период предоперационной подготовки нельзя – нельзя восполнить потери жидкости и электролитов всеми секторами (сосудистый, интерстициальный, клеточный), ибо это процесс, во-первых, длительный, во-вторых, энергозатратный. Поэтому необходимо ограничиться минимально необходимыми и возможными количествами, значения которых подскажет стабилизация гемодинамики (АД, ЦВД, ЧСС) и функции почек (почасовой диурез). Укладка больных для операций на органах живота – как правило, на спине. Однако здесь возможны варианты – подъём валика под нижнегрудным и/или поясничным отделом позвоночника, положение Тренделенбурга или Фовлера. Следствия таких изменений положения описаны выше. Сама операция на органах брюшной полости сопровождается, во-первых, ограничением подвижности диафрагмы и грудной клетки оперирующими хирургами, во-вторых, травмой кишечника, нарушающей его функции (моторику, процесс всасывания содержимого и пр.), в-третьих, грубым раздражением всех рецепторов, включая не только ноцицепторы, но и рецепторы вегетативной нервной системы, что провоцирует развитие разного рода рефлексов. Исходя из вышесказанного, методика анестезиологического пособия должна включать применение достаточно сильных общих анестетиков или комбинации сильных гипнотиков с нейролептаналгетиками, желательно – эпидуральную блокаду и обязательно – искусственную вентиляцию лёгких на фоне тотальной миорелаксации. Особенностью послеоперационного периода больных, оперированных на органах брюшной полости, является не только выраженный болевой синдром, буквально парализующий кашлевой механизм и способный перейти в свою хроническую форму, но и нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, потенцирующее проявления болевого синдрома. Против этих двух крупных неприятностей есть одно достаточно эффективное мероприятие – эпидуральная блокада. Эффективность её выше, если она выполняется до вводного наркоза, т.е. является не просто упреждающей аналгезией, а полноценным компонентом анестезиологического пособия. К внутригрудным вмешательствам относятся операции на лёгком (удаление доли или всего лёгкого, атипичные резекции лёгкого), на дыхательных путях (резекции трахеи, бронхов, удаление инородных тел дыхательных путей, пластика трахеи и бронхов), на органах средостения, а также на грудной стенке и плевре. Все внутригрудные вмешательства выполняются в условиях открытого пневмоторакса. При сохранённом спонтанном дыхании развивается явление, называемое маятникообразным движением воздуха: во время вдоха в интактное лёгкое воздух поступает частично из атмосферы, частично из лёгкого, расположенного на стороне пневмоторакса, во время выдоха часть воздуха поступает в атмосферу, часть – в лёгкое на стороне пневмоторакса. Таким образом, создаются условия для гипоксии и гиперкапнии. Вторая неприятная особенность – смещение средостения под влиянием перепадов давления в интактной половине грудной полости при спонтанном дыхании. Эти смещения вызывают рефлекторные расстройства кровообращения, выражающиеся нарушениями сердечного ритма и перепадами АД, приводящими к расстройствам органного кровотока. Оперируются больные в положении на боку, последствия которого уже описаны выше. Манипуляции на тканях лёгкого и дыхательных путей из-за реализации местных рефлексов и выделения сигнальных молекул в ответ на травму приводят к дистонии бронхиальной мускулатуры и нарушению реологических свойств мокроты, что, в свою очередь, чревато развитием обструкции бронхов. Эти неприятности предотвращаются или значительно уменьшаются искусственной вентиляцией лёгких, начатой до торакотомии и заканчиваемой после герметизации грудной полости. Разумеется, ИВЛ не может уменьшить травматичность операции и снизить выброс сигнальных молекул, однако может уменьшить выраженность их действия. В послеоперационном периоде эти больные испытывают боль, усиливающуюся при дыхательных движениях и, особенно, при кашле. Это, во-первых, ослабляет кашлевой толчок. Во-вторых, послеоперационный болевой синдром примерно у половины больных имеет тенденцию трансформироваться в хронический постхирургический болевой синдром. Сохраняющаяся дистония бронхиальной мускулатуры в сочетании с нарушением реологических свойств мокроты в условиях слабого кашля приводит к задержке мокроты и нарастающим обструктивным расстройствам дыхания. Для предотвращения указанных неприятностей рекомендуется использовать эпидуральную блокаду, начинать которую лучше всего до вводного наркоза – этим не только снижается медикаментозная нагрузка на больного, но и купируется (в идеале) действие местных рефлексов на бронхиальную мускулатуру. Высока в послеоперационном периоде эффективность интраплевральной аналгезии. Катетер для введения местного анестетика вводят через самостоятельный прокол грудной стенки и направляют вверх по задней поверхности грудной полости. Введение 50-100 мг бупивакаина в 20 мл жидкости или 15-20 мл 0,2% раствора наропина 3-4 раза в сутки обеспечивают больному не только спокойный сон, но и эффективный кашель. Рационально спланированная и пунктуально выполненная респираторная терапия в послеоперационном периоде (аэрозольная терапия, специальные режимы спонтанного дыхания, кашель оптимизированный положением тела, массаж грудной клетки) будет способствовать поддержанию проходимости дыхательных путей, повышению растяжимости обоих лёгких и снижению сосудистого альвеолярного шунта. Основной особенностью больных, оперируемых на головном мозге, является внутричерепная гипертензия. Внутричерепное давление (ВЧД) обусловлено наличием в жёсткой черепной коробке ликвора, крови и головного мозга. Ликвор продуцируется хориоидальными сплетениями. Его объём – 150-200 мл – за сутки трижды обновляется. К увеличению ликворопродукции ведёт увеличение кровотока через хориоидальные сплетения, повышение проницаемости эндотелиального барьера в них, независимо от вызвавших эти сдвиги причин. Снижает ликворопродукцию введение диуретиков – салуретиков и, особенно, ингибиторов карбоангидразы. Развивающаяся внутричерепная гипертензия включает механизм основного ликвородинамического буфера – увеличение оттока ликвора из полости черепа в спинномозговой канал. При неадекватности этого механизма – несостоятельности ликворопроводящих путей из-за нарушения их проходимости или высокой ликворопродукции – включается дополнительный ликвородинамический буфер: снижение ликворопродукции, вероятно, из-за сдавления хориоидальных сплетений и уменьшения их кровонаполнения. Объём крови в сосудах головного мозга зависит от нескольких факторов, главными из которых являются объём циркулирующей крови (ОЦК), минутный объём кровообращения (МОК), системное артериальное давление (АД), парциальное давление углекислоты и кислорода в артериальной крови (РаСО2 и РаО2). Различают внутримозговой объём крови (ВМОК) и мозговой кровоток (МКТ). ВМОК – это часть ОЦК, находящаяся в данный момент в сосудах головного мозга, зависит от ОЦК и ёмкости сосудистого русла головного мозга. МКТ – часть МОК, обеспечивающая кровоснабжение головного мозга, равна примерно 15% МОК. Плавное изменение среднего артериального давления (САД) между 50 и 150 мм рт.ст. не приводит к клинически значимому изменению кровонаполнения сосудов головного мозга, т.к. срабатывают защитные механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения. Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) сопровождается снижением тонуса и увеличением ёмкости сосудов и кровонаполнения, что приводит к повышению ВЧД. Гипокапния (РаСО2 < 30 мм рт.ст.) сопровождается обратным эффектом – спазмом сосудов и снижением ВЧД. Однако при длительно сохраняющейся гипокапнии (более 2 часов) из-за сосудистого спазма развивается гипоксия мозга с очень неприятными последствиями. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что анестетики могут изменять чувствительность СО2-хеморецепторов и реакции сосудов на изменение РаСО2. Связь мозгового кровообращения с РаО2 – обратная (чем меньше РаО2, тем больше кровоток) и проявляется лишь при выраженной гипоксии (РаО2 < 70 мм рт.ст.) и гипероксии (PaO2 > 150 мм рт.ст.). Не последняя роль в выраженности кровонаполнения мозговых сосудов играет ИВЛ, в той или иной степени ограничивающая венозный отток. Ткань мозга может увеличиваться в объёме за счёт накопления воды в интерстиции (отёк мозга) или в клетках (набухание мозга). Решающую роль в этом процессе играет действие сигнальных молекул, повышающих проницаемость мембран и гемато-энцефалического барьера и не только для воды. Анестезиологическая техника предполагает применение ИВЛ в режиме нормовентиляции на фоне тотальной миорелаксации. При этом следует избегать применения сукцинилхолиновых производных, вызывающих мышечную фасцикуляцию и повышающих тем самым ВЧД. В выборе анестетика следует исходить не столько из его аналгетической силы, сколько из его способности обеспечить нормальное кровообращение в перифокальной зоне, т.е. рядом с местом операции. Выраженный ангиоспазм здесь, сопровождаемый тромбозом питающих сосудов, может привести к очень неприятным пери- или послеоперационным осложнениям. Клофелин-фентаниловая анестезия по А.Н.Кондратьеву, по мнению автора, обеспечивает не только надёжную аналгезию, но и сохранение ауторегуляции мозгового кровообращения. Возможен вариант достаточно жёсткого управления сосудистым тонусом с помощью нитропрепаратов – нитропруссида натрия или нитроглицерина. Первый предпочтительней. Цель – не вызывать гипотонию, а прервать аксон-рефлексы, вызывающие нарушение перифокального кровообращения. Для этого достаточно очень умеренного снижения АД (на 10-20 мм рт.ст.). Классическая нейролептаналгезия в таких случаях будет достаточно эффективна и для целей аналгезии, и для обеспечения нейровегетативной защиты. Важной составляющей анестезиологического пособия при внутричерепных вмешательствах является контроль внутричерепного давления (ВЧД). Его простое увеличение обычно связано с увеличением количества ликвора, хотя не исключено и нарастание отёка мозговой ткани. В любом случае лечебные действия логичнее начать с удаления части ликвора (пункция бокового желудочка или люмбальная пункция, которые обычно выполняются нейрохирургами) и лишь после этого использовать диуретики. Из последних наиболее эффективным считается маннитол, однако необходимо учитывать 2 важных обстоятельства. Во-первых, в первой фазе действия маннитола (сосудистой) происходит увеличение ОЦК за счёт привлечения жидкости из интерстициального пространства (раствор маннитола гиперосмолярный), что проявится увеличением внутримозгового объёма крови и ростом ВЧД. Во-вторых, у больных с нарушенным гематоэнцефалическим барьером маннитол пройдёт в интерстиций мозга и повлечёт за собой воду, что приведёт к увеличению отёка мозга. Использование лазикса, в этом отношении, будет менее опасным, хотя и менее эффективным. Самым опасным осложнением манипуляций на головном мозге является внезапное вспучивание мозга – резко увеличившийся в объёме мозг начинает выбухать в трепанационное отверстие, кора при этом лопается и «растекается» по поверхности черепа. Попытки удержать мозг руками ни к чему не приводят. Некоторая эффективность приписывается блокаде вегетативных центров введенным дроперидолом. Выбухавший мозг через несколько минут начинает быстро «уходить» в полость черепа, которая, в конечном итоге, оказывается весьма просторной. Сопутствующая патология и анестезиологическое пособиеСопутствующей принято называть патологию, существующую параллельно той, что стала показанием к операции. Теоретически рассуждая, это может быть и острая, и хроническая патология. Но на фоне острой сопутствующей патологии операции выполняют, как правило, по поводу и острых заболеваний. Например, острый аппендицит, разыгравшийся на фоне ОРВИ. О каких особенностях состояния больного необходимо помнить? Специфика больных с острой патологией состоит в следующем:
Выраженность этих изменений может быть различной. Тем не менее, необходимо: 1. Постараться уменьшить воздействие главных механизмов этой патологии. 2. Постараться устранить водно-электролитные и кислотно-основные расстройства. 3. Устранить грубые нарушения жизненно важных функций. Избранный вид и метод анестезиологического пособия не должен ухудшать течение сопутствующей патологии или способствовать развитию её осложнений. Специфика больных с хронической сопутствующей патологией несколько иная:
При подготовке таких больных к анестезиологическому пособию не надо ставить себе задачу вылечить больного от этой хронической патологии. Необходимо обеспечить стабильность жизненно важных функций во время операции и в послеоперационном периоде. А для этого необходимо:
Определяя вид и метод анестезиологического пособия, которым следует воспользоваться для таких больных, рациональнее всего исходить из правила, установленного много десятилетий назад Робертом Макинтошем: лучший метод тот, которым врач лучше владеет. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Похожие:
 | ... |  | Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 Фз «Об основах охраны здоровья граждан в Российской... |
| | Взаимодействие со всеми функциональными подразделениями и должностными лицами компании в пределах своей компетенции | |
| Я, Алексей Анатольевич Мальцев, отказываюсь от получения стандартных налоговых вычетов на моих детей (фио, дата рождения ребенка\детей)... | | «Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых» |
| Для справок по общим вопросам обращаться в Департамент логистики Макро-регион «Северо-Запад» ОАО «мтс», контактное лицо Мальцев Константин... | | Пособие для организатора профильного обучения. Методическое пособие./ Сост. Лыба А. А., Казакова И. И., Колбас С. В. Томск: тоипкро,... |
| Учебное пособие предназначено для подготовки студентов экономико-управленческих специальностей по программе группового проектного... | | Пособие содержит аутентичные документы и письма; материалы для развития навыков устного и письменного перевода; снабжено англо-русским... |