Приложение 11
Утверждено приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
| от « ___ » ________________2014 г. №_____________________
|
Направление
в поликлинику ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер» для оказания консультативной и амбулаторно-поликлинической помощи
г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д.№190
Тел. регистратуры: (8831) 438-93-06 (Головное учреждение); 465-18-48, 422-55-42 (филиал №1), 883122-39-40 (филиал №2)
Официальный сайт nnoоd.ru Наименование учреждения, направившего больного _______________________________
____________________________________________________________________________
К какому специалисту направлен _______________________________________________
Ф.И.О. больного _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Возраст ________________ Профессия __________________________________________
____________________________________________________________________________
Адрес больного ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Основной диагноз при направлении ____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
На листе нетрудоспособности с _____________________ по ________________________
Всего за 12 месяцев _____________________ дней.
Дата и номер ВК _____________________________________________________________
Рекомендовано _______________________________________________________________
Эпикриз _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ Цель направления (нужное подчеркнуть): для уточнения диагноза, для назначения лечения, для инструментального и аппаратного исследования, для госпитализации.
Проведенные исследования:
ФЛГ от______________________________________________________________________
ЭКГ от______________________________________________________________________
Группа крови, резус-фактор, Антиэритроцитарные антитела_________________________
____________________________________________________________________________
HbsAg ,НСV, ВИЧ ,RW(с указанием даты исследования)__________________________
___________________________________________________________________________-
Эндоскопия _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Р-графия, скопия _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
УЗИ ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ Общий анализ крови __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Общий анализ мочи___________________________________________________________
Биохимия: сахар________, мочевина_____________, креатинин___________________,
АсАт___________, АлАт____________, фибриноген___________, ПТИ_____________,
Время и скорость кровотечения______________,билирубин_________________
Заведующий отделением
Лечащий врач
«_______»______________________________20__г.
М.П. * Копии исследований выдаются на руки пациенту. |