|
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
|
(форма)
|
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
|
1. Фамилия _______________________________________
Имя ___________________________________________
Отчество ______________________________________
|
|
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой
причине изменяли
|
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село,
деревня, город, район, область, край,
республика, страна)
|
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства – укажите)
|
|
5. Образование (когда и какие учебные
заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
|
|
6. Послевузовское профессиональное
образование: аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование образовательного или научного учреждения,
год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
7. Какими иностранными языками и языками
народов Российской Федерации владеете и в
какой степени (читаете и переводите со
словарем, читаете и можете объясняться,
владеете свободно)
|
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
|
|
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
|
|
10. Допуск к государственной тайне,
оформленный за период работы, службы,
учебы, его форма, номер и дата (если
имеется)
|
|
|
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
|
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
|
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Адрес
организации
(в т.ч. за границей)
|
поступ-
ления
|
ухода
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
|
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
|
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
|
Степень родства
|
Фамилия, имя,
отчество
|
Год, число,
месяц и место рождения
|
Место работы
(наименование и
адрес
организации),
должность
|
Домашний адрес
(адрес
регистрации, фактического проживания)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство
_________________________________________________________________________
|
(фамилия, имя, отчество,
|
_________________________________________________________________________
|
с какого времени они проживают за границей)
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________________
|
_________________________________________________________________________
|
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) _______________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
18. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________________
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
19. Наличие заграничного паспорта __________________________________________
|
(серия, номер, кем и когда выдан)
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)__________________________________________________________________
|
21. ИНН (если имеется) ______________________________________________________
|
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
_________________________________________________________________________
|
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
|
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
|
"____"_____________________20___ г.
|
Подпись _____________
|
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
|
|
"____"_____________________20___ г.
|
__________________________________________
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
|
|
