 УТВЕРЖДЕНА распоряжением Правительства Российской Федерации от 26.05.2005 № 667-р
  1. Фамилия Имя
АНКЕТА (заполняется собственноручно)
Иванова
_____________Нина ______________
Место
для фотографии
Отчество Петровна
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
1) не изменяла;
2) Петрова на Иванову, 1980 г. в связи с заключением брака, г. Хабаровск,
Иванова на Петрову 1982 г. в связи с расторжением брака, г. Хабаровск
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
31 декабря 1960 г.
с. Малиновка Ключевского района Воронежской области
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
|
1) Российской Федерации
2) гражданство Республики Казахстан на гражданство Российской Федерации в 1997 г. в связи с переездом на жительство в Российскую Федерацию
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
|
1) высшее, в 1981 г. Хабаровский политехнический институт, АВ № 35476, "Автомобили и автомобильное хозяйство", инженер-механик;
2) среднее профессиональное, в 1979 г. Хабаровский индустриальный техникум, ВР № 25648 "Экономика на предприятии", экономист
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
1) не имею
2) аспирантура в Хабаровской государственной академии экономики и права, 1995 г.
1) не имею
2) кандидат экономических наук, старший научный сотрудник
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
1) не владею
2) английским языком, читаю и переводу со словарем, немецким языком, свободно
|
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены)
|
1) не имею
2) референт государственной гражданской службы Российской Федерации 3 класса, приказом министерства лесной промышленности края, от 01.01.2004 г. № 32
|
9. Были ли Вы судимы (когда и за что)
|
нет
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
1) не имею
2) имела допуск к государственный тайне, оформ-ленный в период работы в министерстве лесной –промышленности, формы 2 с 01.01.1982 г.
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации (в т.ч. за границей)
|
поступления
|
ухода
|
09.1976
|
05.1979
|
учащаяся Хабаровского индустриального техникума
|
г. Хабаровск
|
05.1979
|
08.1979
|
ученик кассира, кассир бухгалтерии Хабаровского предприятия "Авторемонт"
|
г. Хабаровск
|
09.1979
|
07.1981
|
студент Хабаровского политехнического института
|
г. Хабаровск
|
07.1981
|
10.1989
|
инженер отдела контроля технического состояния автотранспорта Николаевского автотранспортного предприятия
|
пос. Николаевка Смидоаичского района Еврейской автономной области
|
11.1989
|
12.1995
|
диспетчер цеха № 2, инженер, старший инженер, заместитель начальника произ-водственно-технического отдела, и.о. заместителя директора - начальника автоколонны "Северная" МУП "Хабаровское пассажирское автотранспортное предприятие №5"
|
г. Хабаровск ^4
|
01.1996
|
по настоящее время
|
специалист 1 категории, ведущий специалист отдела транспортного обеспечения, ведущий специалист, главный специалист, заместитель начальника отдела автомобильного транспорта и тарифной политики управления транспорта и связи министерства промышленности, транспорта и связи края
|
г. Хабаровск
|
|
|
|
|
|
|
-■■ ■
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
не имею
Знак отличия "За безупречную службу"
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том
числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Место работы (наименование и адрес организации), должность
|
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
|
отец
|
Петров Петр Николаевич
|
10.10.1935
с. Малиновка Зарецкого района Харьковской области
|
умер в 1999 году
|
похоронен в
г. Хабаровске
|
мать
|
Петрова (Смирнова) Наталья Максимовна
|
01.01.1940
с. Вятское Нанайского района Хабаровского края
|
пенсионер
|
г. Хабаровск,
ул. Карла Маркса, д. 127. кв. 9
|
сестра
|
Соколова (Петрова) Татьяна Петровна
|
04.05.1965
г. Хабаровск
|
средняя школа № 2, учитель
|
г. Хабаровск,
ул. Лермонтова,
д. 55. кв.97
|
муж
|
Иванов Игорь (Роман) Николаевич
|
07.12.1960
г. Калининград Калининградской области
|
ООО "ПИК", инженер
|
г. Хабаровск, ул. Набережная, д. 5 (регистрация);
ул. Ворошилова,
д. 25, кв. 12 (фактически)
|
дочь
|
Луценко (Иванова) Татьяна Игоревна
|
23.06.1980
г. Хабаровск
|
ОАО Коммерческий банк "Далькомбанк", экономист
|
пас. Переяславка. района им. Лаю, ул. Садовая, д. 12
|
муж (бывший)
|
Троянов Сергей Иванович
|
30.09.1959
г. Воронеж
|
брак расторгнут в 1985 г. Сведений о бывшем муже не имею
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда
на постоянное место жительства в другое государство 1) не имею
(фамилия, имя, отчестве,
2) дочь Луценко Татьяна Игоревна оформляет документы для выезда на постоянное место жительства в
Германию
с какого времени они проживают за границей)
3) сестра Соколова Татьяна Петровна проживает в Латвии с 1993 г.
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) 2004 г. - КНР, туризм:___________________
2006 г. - Япония, служебная командировка______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание невоеннообязанная__________________
2) военнообязанный, лейтенант запаса __________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной
вид связи) регистрация: 680000, г. Хабаровск, ул. Карла Маркса, д. 25, кв. 11
фактически проживаю: 680000, г. Хабаровск, ул. Истомина, 49. кв. 15
дом, тел.:
раб, тел.:
сот, тел.:
18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт 08 09 21356, выдан ОВД Центрального района
(серия, номер, кем и когда выдан)
21.12.2003
19. Наличие заграничного паспорта не имею
(серия, номер, кем и когда выдан)
Н  омер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)
039-820-347-71
ИНН (если имеется) 272508171507
Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информа
ция, которую желаете сообщить о себе) Обучалась на курсах повышения квалификации в ИППК____ ГОУ ВПОДВАГС, в 2005 г. по программе "Бухгалтерский учет и анализ финансовой деятельности"_______
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
« » 20 г. Подпись
Ф отография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете
М.П. оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность,
записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.
« » _________________ 20 г. (подпись, фамилия работника кадровой службы) |
