Приложение N 3
к Перечню документов, представляемых в целях
аттестации сил обеспечения транспортной
безопасности в орган аттестации субъектом
транспортной инфраструктуры, подразделением
транспортной безопасности или организацией,
претендующей на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности,
устанавливаемому в соответствии с подпунктами
"а" и "б" пункта 9 Правил аттестации сил
обеспечения транспортной безопасности,
утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации
от 26 февраля 2015 г. N 172
Форма
АНКЕТА
|
Место для
фотографии
|
|
|
Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество (при наличии)
|
|
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
|
Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
|
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
|
Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
|
|
Послевузовское профессиональное образование: Аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
|
Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
|
Были ли Вы судимы, когда и за что
|
|
Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма"
|
|
Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
|
Выдавалось ли Вам разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда
|
|
Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)
|
|
Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)
|
|
Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу - с указанием должности и номера воинской части
|
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации
|
Поступления
|
Увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество
|
Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Адрес регистрации, фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отношение к воинской обязанности и воинское звание: __________________________ ____________________________________________________________________________________________________
|
Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
|
Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
|
Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)
__________________20__г. ___________________________________
(подпись, фамилия заявителя)
|
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе аттестуемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе
|
__________________20__г. ___________________________________
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
| |
