Приложение № 3
к Перечню документов, представляемых в целях
аттестации сил обеспечения транспортной
безопасности в орган аттестации субъектом
транспортной инфраструктуры, подразделением
транспортной безопасности или организацией,
претендующей на аккредитацию в качестве
подразделения транспортной безопасности,
устанавливаемому в соответствии с подпунктами
“а” и “б” пункта 9 Правил аттестации сил
обеспечения транспортной безопасности,
утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 26 февраля 2015 г. № 172
Форма
АНКЕТА
|
Место
для
фотографии
|
|
1.
|
Фамилия
|
Иванов
|
|
Имя
|
Иван
|
|
Отчество (при наличии)
|
Иванович
|
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
|
Фамилию, имя и отчество не изменял (или фамилия Иванов изменена на Петров 03.07.1996 отделом загса г. Саратова в связи с регистрацией брака. Имя и отчество не изменял)
|
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
|
23 июля 1986 года в г. Москва (или с. Саврасово Лукояновского района Нижегородской области)
|
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
Гражданин Российской Федерации (или в 2000 году гражданство Республики Украина изменил на гражданство Российской Федерации в связи с переездом на жительство в Россию, или имею гражданство Республики Беларусь, или гражданства других государств не имею)
|
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов).
Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
|
Высшее: в 2008 году закончил Российский государственный университет нефти и газа им. И.М. Губкина, диплом серии АШ № 105325 специальность: мировая экономика, квалификация экономист (или аттестат о среднем (полном) общем образовании от 28.06.2008 № 77 ББ 0048564 выдан МОУ «Средняя школа г. Воронежа»)
|
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура (адъюнктура), ординатура, в форме ассистентуры-стажировки (наименование образовательной или научной организации, год окончания).
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
|
Послевузовского образования не имею. Ученой степени, ученого звания не имею (или аспирантура Российский государственный университет нефти и газа им. И.М. Губкина в 2013 году, ученая степень – кандидат экономических наук, диплом серии НА №25653)
|
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
|
Владею английским языком: читаю и могу объясняться. Языками народов Российской Федерации не владею
|
8. Были ли Вы судимы, когда и за что
|
Не судим
|
9. Внесены ли Вы в перечень организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, в соответствии с Федеральным законом от 7 августа 2001 г.
№ 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”
|
В перечень организаций не внесён
|
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
|
Допуска к государственной тайне не имею (или имел допуск к государственной тайне, оформленный в период работы в научно-исследовательском институте приборостроения, формы № 2-0307 с 01.09.1995)
|
11. Выдавалось ли Вам разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему. Если да, указать кем и когда
|
Разрешение органов внутренних дел на хранение или хранение и ношение гражданского и служебного оружия и патронов к нему не выдавалось (разрешение на право хранения по месту регистрации и ношения охотничьего пневматического, огнестрельного оружия выдано ОВД Головинского района г. Москвы от 12.10.2006 № 15)
|
12. Проходили ли Вы ранее обучение по программам подготовки сил обеспечения транспортной безопасности. Если да, указать где и когда (наименование образовательной организации, образовательного подразделения организации)
|
В 2012 году проходил обучение по программе «Основы транспортной безопасности в НОУ ДПО
«Инженерно-консультационный центр»
г. Саратова
|
13. Сведения о ранее выданных и аннулированных свидетельствах об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств (номер, кем и когда выдано)
|
Свидетельство об аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств ранее не получал
|
14. Информация о трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и иное).
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них аттестуемого лица, военную службу – с указанием должности и номера воинской части
|
Месяц и год
|
Должность с указанием организации
|
Адрес организации
|
поступления
|
увольнения
|
|
|
09.2003
|
06.2008
|
Студент Российский государственный университет нефти и газа им. И.М. Губкина
|
119991, Москва, Ленинский пр-т., д. 6
|
06.2008
09.2008
05.2009
12.2009
10.2013
|
09.2008
05.2009
12.2009
10.2013
по наст. время
|
Экономист ООО «Сказка»
служба в Вооруженных Силах, сержант войсковой части 64729
временно не работал
Менеджер ООО «Электрон»
Специалист ООО «Транспорт и безопасность»
|
119256, г. Москва, ул. Свиридова, 25
г. Солнечногорск, Московский
военный округ
г. Москва, ул. Болонина д. 18 кв. 25
(адрес проживания)
125456, г. Москва, пр. Вернадского,87
158659, г. Москва, ул. Летная, 25
|
|
|
|
|
15. Ваши отец, мать, братья, сестры и дети, а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество
|
 Степень родства
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Год, число, месяц и место рождения
|
Адрес регистрации, фактического проживания
|
Отец
|
Иванов Иван Петрович
|
15.05.1960 с. Малиновка Ключевского района Воронежской области
(в случае смерти: Умер 12.12.1998)
|
Адрес регистрации и фактического проживания совпадает: г. Воронеж, ул. Ленина, д.25 кв. 17
(в случае смерти: Захоронен на кладбище д. Зеньково Воронежской обл.)
|
Мать
Сестра
Жена
|
Иванова (Петрова) Ирина Сергеевна
Иванова Татьяна Ивановна
Иванова (Семенова) Мария Викторовна
|
12.01.1962 с. Малиновка Ключевского района Воронежской области
05.06.1989, г. Воронеж
08.08.1988, г. Москва
|
Адрес регистрации и фактического проживания совпадает: г. Воронеж, ул. Ленина, д.25 кв. 17
Адрес регистрации: г. Воронеж, ул. Комсомольская, д.18 кв.20
Адрес фактического проживания: г. Москва, ул. Байкальская, д.3 кв.18
Адрес регистрации и фактического проживания совпадает: г. Москва, ул. Болонина, 18 кв. 25
|
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
|
Военнообязанный,
|
|
|
воинское звание – сержант (или невоеннообязанная)
|
|
|
17. Адрес регистрации, фактического проживания, контактный номер телефона (либо иной вид
|
связи)
|
Адрес регистрации и фактического проживания совпадают: г. Москва, ул. Болонина, д. 18 кв.25 (или адрес регистрации: г. Воронеж, пр. Мира, д.23 кв.15, адрес фактического проживания: г. Москва, ул. Болонина д. 18 кв. 25), тел. 89251256361
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Реквизиты документа, удостоверяющего личность,
|
|
Паспорт 45 06 123456 выдан
|
|
|
ОВД Краснопресненского района г. Москва 22.05.2005 код подразделения 032-256
|
|
|
19. Дополнительные сведения (участие в деятельности общественных и других организаций, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
|
|
Дополнительных сведений не имею
|
|
|
|
|
|
20. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в допуске к аттестации на право выполнения работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности объектов транспортной инфраструктуры и/или транспортных средств, и выполнению работ, непосредственно связанных с обеспечением транспортной безопасности.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна)
|
|
08
|
|
сентября
|
20
|
16
|
г.
|
И.И. Иванов
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия заявителя)
|
М.П.
|
Фотография и данные о трудовой деятельности, военной службе и об учебе аттестуемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и военной службе
|
|
|
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия работника кадровой службы)
|
|
