Приложение № 19 к Правилам ведения реестра владельцев именных ценных бумаг
Открытого акционерного общества «Телерадиокомпания «Петербург»
Номер по журналу учета входящих документов ______________
|
АНКЕТА
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОГО ЛИЦА
(для юридических лиц, нерезидента)
|
Л. сч. открыт_____________
№ записи________________
|
|
открытие лицевого счета
|
|
внесение изменений в информацию лицевого счета
|
Эмитент:
|
Открытое акционерное общество «Телерадиокомпания «Петербург»
|
(полное наименование эмитента)
Вид зарегистрированного лица:
|
|
владелец
|
|
номинальный держатель
|
|
доверительный управляющий
|
|
залогодержатель
|
|
|
|
|
Категория зарегистрированного лица
|
Юридическое лицо
|
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами
|
|
Сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами
|
|
Полное наименование организации на русском языке
|
|
Сокращенное наименование организации на русском языке
|
|
Наименование документа о государственной регистрации
|
|
№ государственной регистрации и дата регистрации
|
|
Наименование органа, осуществившего регистрацию юридического лица
|
|
Место нахождения
(юридический адрес)
|
|
Адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес)
|
|
Страна постоянного местопребывания
|
|
КИО (Код иностранной организации) (при наличии)
|
|
ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) (при наличии)
|
|
КПП (Код причины постановки на учет) (при наличии)
|
|
Номер и дата апостиля
|
|
Срок действия сертификата (подтверждения о месте регистрации налогоплательщика в стране, с которой РФ имеет соглашение (конвенцию) об избежание двойного налогообложения)
|
|
Телефон, факс (при наличии)
|
|
Электронный адрес (при наличии)
|
|
Форма выплаты доходов по ценным бумагам (наличная, безналичная)
|
|
При безналичной форме выплаты доходов - банковские реквизиты (№ счета, наименование банка, БИК, № корр.счета, IBAN, и др.)
|
|
Способ доставки выписок из реестра (заказное письмо, лично у регистратора)
|
|
Образец подписи должностного лица, имеющего в соответствии с учредительными документами право действовать без доверенности:
_______________________________________________________________
Ф.И.О.
_______________________________________________________________
должность
|
|
|
|
Образец оттиска печати:
М.П.
|
|
|
|
Дата заполнения анкеты «____»______________________20___г.
|
