Приложение № 3
к приказу
федерального автономного учреждения
«Главное управление государственной экспертизы»
от 14.12.2016 № 99
ОБРАЗЕЦ
На фирменном бланке заявителя
Начальнику
ФАУ «Главгосэкспертиза России»
_______________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении проверки сметной стоимости
объекта капитального строительства
_____________________________________________________________
(наименование лица, обратившегося с заявлением о проведении проверки)
__________________________________________________________________
направляет документы для проведения проверки сметной стоимости объекта капитального строительства, финансирование строительства (реконструкции) которого планируется осуществлять без привлечения средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, средств юридических лиц, созданных Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации, муниципальными образованиями, средств юридических лиц, доля Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в уставных (складочных) капиталах которых составляет более 50 процентов.
I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
а) наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства (реконструкции): ___________________________________________________
__________________________________________________________________;
(в соответствии с документом, на основании которого принято
решение о подготовке проектной документации)
б) почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства: _____________________________________________________
__________________________________________________________________;
в) основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие): _________________________
__________________________________________________________________.
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ – лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания1:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ___________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике2:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица: __________________________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица: _______________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
IV. Идентификационные сведения о заявителе3:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица: __________________________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица: ________________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
V. Сведения о сметной стоимости объекта капитального строительства:
Сметная стоимость строительства (реконструкции) объекта капитального строительства составляет: ______________________________
_________________________________________________________________
VI. Иные сведения:
Документы, представляемые для проведения проверки сметной стоимости в электронной форме, соответствуют документам на бумажном носителе4.
Ранее в отношении проектной документации по вышеуказанному объекту капитального строительства было выдано положительное заключение государственной экспертизы: ______________________________
__________________________________________________________________
(реквизиты положительного заключения государственной экспертизы)
Реквизиты для заключения договора о проведении проверки сметной стоимости:
а) заказчик по договору (полное и сокращенное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица): _______
__________________________________________________________________;
б) лицо, подписывающее договор со стороны заказчика (фамилия, имя, отчество, должность физического лица, на основании чего действует): ______
__________________________________________________________________;
в) место нахождения заказчика по договору: _______________________
__________________________________________________________________;
г) почтовый адрес заказчика по договору: _________________________
__________________________________________________________________;
д) адрес электронной почты (e-mail): _____________________________;
е) телефон/факс организации, бухгалтерии: _______________________;
ж) реквизиты юридического лица:
ИНН/КПП: ______________________________________________;
ОГРН: __________________________________________________;
з) банковские реквизиты: _______________________________________
Приложения5:
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(И.О. Фамилия)
|
|
