 
Приложение N 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
(в ред. Приказа МЧС России
от 01.08.2013 N 511)
Начальнику Главного управления
МЧС России по Владимирской области
600026, г. Владимир, ул. Краснознаменная, 1-б
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель: общество с ограниченной ответственностью «Трио», ООО «Трио»
(наименование организации, в том числе полное, сокращенное и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений) 600000, г. Владимир, ул. Мира, д. 35
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: 600000, г. Владимир, ул. Мира, д. 35
почтовый адрес: 600000, г. Владимир, ул. Мира, д. 35
телефон 8(4922) 33-33-33, телефакс 8(4922) 33-33-33,email: trio@gmail.com
организационно-правовая форма: общество с ограниченной ответственностью
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) 10002000300040 серия свидетельства 33, N 11223344, выдано "14" мая 2001 г.
г.Владимир, ул. Суздальский проспект, д. 9 тел.(4922) 30-30-30
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 142536789
серия свидетельства 33, N 1235678, выдано "03" мая 2013г.
- сведения подтверждающие квалификацию работников и стаж работы работников, осуществляющих лицензируемый вид деятельности, - для юридического лица:
№ п/п
|
Должность
|
Фамилия, имя, отчество
|
Образование, специальность, ученая степень и звание (при наличии)
|
Стаж работы по специальности
|
Сведения об окончании специальных курсов повышения квалификации
|
Примечании
|
1
|
Начальник ЧПО
|
Смирнов Виктор Иванович
|
20.07.2010 окончил Московскую академию ГПС МВД России, специальность – Пожарная безопасность, (диплом АВ–I № 123456 от 20.07.2010)
|
Более 3 лет
|
ФГБОУ Костромской учебный центр ФПС (удостоверение № 1-01от 20.06.2014)
|
На постоянной основе
|
2
|
Начальник караула
|
Зубриков
Михаил Александрович
|
25.06.1995 окончил Владимирский государственный технический университет с присвоением квалификации - Инженер (диплом АВ –I № 654321 от 25.06.1995)
|
Более 3 лет
|
АНО ИПК «ПромЭнерго Безопасность» г.Владимир (удостоверение № 1-02от 20.06.2014)
|
Трудовой договор по совместительству
|
- сведения подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений и сооружений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях):
Здание пожарной части. Свидетельство о государственной регистрации права (серия 33 АК № 564781 от 15 декабря 2009 г.)
- сведения подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности пожарной техники (первичных и мобильных средств пожаротушения), огнетушащих веществ, средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации - при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры:
№ п/п
|
Наименование машин, механизмов, оборудования, технических средств
|
Год выпуска
|
Нормативный
срок службы
|
Дата технического освидетельствования или метрологического обследования
|
Дата следующего технического освидетельствования или метрологического обследования
|
Примечание
|
Раздел I
Собственные машины, механизмы, оборудование и вещества
|
1.
|
Пожарная автоцистерна на базе а/м ЗиЛ-130
|
1990
|
-
|
01.05.2015 (диагностическая карта № 01258974)
|
02.05.2016
|
Собственность
|
2.
|
Пенообразователь ПО-6
|
2014
|
10 лет
|
Сертификат С-RU.ПБ01.В00295 29.12.2008)
|
-
|
Собственность
|
3.
|
Рукава пожарные напорные
|
2013
|
5 лет
|
Сертификат соответствия № 0629468-RU.ПБ01.В00299 30.12.2009)
|
-
|
Собственность
|
Раздел II
Арендуемые основные машины, механизмы, оборудование и вещества
|
1.
|
Мотопомпа с доп. оборудованием Honda
|
2010
|
15 лет
|
Сертификат соответствия № 0429581-RU.ПБ01.В00288 26.01.2010)
|
-
|
Договор аренды оборудования, с ООО «ВММ» от 15.10.2014
|
- сведения подтверждающие отсутствие у работников соискателя лицензии (лицензиата) медицинских противопоказаний для исполнения должностных обязанностей:
№ п/п
|
Должность
|
Фамилия, имя, отчество
|
Медицинское учреждение выдавшее документ
|
Дата выдачи / форма
|
Итог
|
1
|
Начальник ЧПО
|
Смирнов Виктор Иванович
|
ГБУ3 ВО
Поликлиника № 6 г.Владимир
|
01.08.2015 / № 86
|
годен
|
2
|
Начальник караула
|
Зубриков
Михаил Александрович
|
ГБУ3 ВО
Поликлиника № 6 г.Владимир
|
01.08.2015 / № 86
|
годен
|
В лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича
просит переоформить лицензию от "28" января 2006 г. № 1/09048
в связи с:
1. изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
2. реорганизацией юридического лица (приложение - выписка из ЕГРЮЛ от 28.12.2015)
3. изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности (приложение – договор аренды производственного здания от 18.05.2015 № 34/15 г.Владимир)
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности: по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Состав работ:
Монтаж, техническое обслуживание и ремонт систем пожаротушения и их элементов, включая диспетчеризацию и проведение пусконаладочных работ.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии платежное поручение от 08.12.2015 № 47
(указать дату и номер документа)
Руководитель ООО «Трио» с условиями и требованиями
(сокращенное наименование организации)
лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на 4 л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию ; не направлять информацию .
Директор ООО «Трио» _______________ Иванов И.И.
(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. |
