(в ред. Приказа МЧС России/Министерства труда и социальной защиты РФ/Минфин России от 27.06.2012 № 367/6н/90н)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
_________________________________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(Ф.И.О.)
(подпись)
|
ОБАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
(в ред. Приказа МЧС России/Министерства труда и социальной защиты РФ/Минфин России от 27.06.2012 № 367/6н/90н)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
резвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, Иванов Иван Иванович ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: 09.02.1975 г.
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: паспорт 15 02 575055, выдан ГРОВД Брянской области, 25.08.2003 г.
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: г.Клинцы, ул.Октябрьская, д.9, кв.29
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Копия паспорта, справка с места жительства
_________________________________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Иванов Иван Иванович
|
“
|
12
|
”
|
03.20013 г.
|
20
|
|
г.
|
(Ф.И.О.) ___________________________________
подпись
ОБАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ( на ребенка)
(в ред. Приказа МЧС России/Министерства труда и социальной защиты РФ/Минфин России от 27.06.2012 № 367/6н/90н)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
резвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, Иванов Иван Иванович ,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС. Сына: Иванова Сергея Ивановича
1. Дата рождения: 25.02.2000 г.
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: свидетельство о рождении 1-МР № 605879 выдано Отделом ЗАГС г.Клинцы, 13.03.2000 г.
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: г.Клинцы, ул.Октябрьская, д.9, кв.29
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Копии: паспорта, свидетельства о рождении,справка с места жительства
_________________________________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Иванов Иван Иванович
|
“
|
12
|
”
|
03.20013 г.
|
20
|
|
г.
|
(Ф.И.О.) ___________________________________
подпись
|
