Приложение №1
к приказу ООО ЦЭК «Леди-Стиль»
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Согласно статье 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Приказа Минздрава России от 20.12.2012 N 1177г. Приказа Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 300 н,
Я, _____________________
(фамилия, имя. отчество - полностью)
года рождения, проживающий(ая) по адресу:
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лез. или недееспособных
граждан: Я. паспорт: .выдан: ____ ____
являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица,
признанного недееспособным: _________________________
(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, гол рождения)
Мне даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком работы и правилами обслуживания в ООО «Леди-Стиль» и обязуюсь их соблюдать:
Добровольно даю свое согласие на проведение опроса, в том числе выявления жалоб, сбор анамнеза; осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию, риноскопию, фарингоскопию, непрямую ларингоскопию, вагинальное исследование, (для женщин), ректальные исследования, антропометрические исследования, термометрию, тонометрию, неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функции, исследования нервной системы (чувствительной и двигательной сферы), неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функции, лабораторные методы исследования, в гом числе клинические. биохимические, бактериологические, вирусологические, серологические, иммунологические, функциональные методы исследования, в том числе ЭКГ, суточное мониторирование артериальною давления, суточное мониторирование ЭКГ, спирографию, пневмотахиметрию, пикфлуометрию, рэоэнцефалографию, электроэнцефалографию, кардиотокографию (для беременных); рентгенологические методы исследования, в там числе флюорографию (для лип старше 15 лет) и рентгенографию, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, ультразвуковые исследования и доплерографичеекие исследования: введение лекарственных препаратов по назначению врача, в там числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно: медицинский массаж, лечебную физкультуру. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно:
Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том. что предстоит мне (липу мной представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приёма препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказан,см на состоянии здоровья; - Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в гом числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого Мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение и предложенном объеме;
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и характере моего заболевания
моим родственникам, законным представителям, гражданам: '
“ ” 20 года. Подпись пациента/законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач_________________________________________________________________________________________________
(Должность, И.О. Фамилия)
ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/заведующего отделением ООО «Мобильная медицина», а в выходные, праздничные дни. вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача заведующего отделением ООО «Мобильная медицина», а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
“ ” 20 года. Подпись пациента/законного представителя
Расписался в моем присутстви______________________________________________________________________
(Должность. И.О. Фамилия)
(подпись)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись__________________________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись __________________________________________________________________________________________________________
“_______ ”__________________________ 20 ____года |
