ОБРАЗЕЦ
На фирменном бланке заявителя
Начальнику
ФАУ «Главгосэкспертиза России»
_______________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной экспертизы
_____________________________________________________________
(наименование лица, обратившегося с заявлением о проведении государственной экспертизы)
направляет на государственную экспертизу _____________________________
__________________________________________________________________
(вид направляемой документации: проектная документация; результаты инженерных изысканий;
проектная документация и результаты инженерных изысканий)
I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
а) наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства (реконструкции, капитального ремонта): _______________________________
__________________________________________________________________;
(в соответствии с документом, на основании которого принято решение о подготовке проектной документации)
б) почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального строительства: _____________________________________________________
__________________________________________________________________;
в) основные технико-экономические показатели объекта (объектов) капитального строительства (площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и другие): _________________________
__________________________________________________________________.
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ – лицах, осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные изыскания1:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ___________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя: __________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике1:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица: _________________________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица: ________________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____________________________________________________________.
IV. Идентификационные сведения о заявителе2:
а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица: _________________________________________
__________________________________________________________________;
б) место нахождения юридического лица либо почтовый адрес места жительства физического лица: ________________________________________
__________________________________________________________________;
в) реквизиты документов, удостоверяющих личность физического лица: _____________________________________________________________.
Указанные материалы подлежат государственной экспертизе
в ФАУ «Главгосэкспертиза России», так как подготовлены применительно
к объекту: _________________________________________________________
(вид объекта в соответствии с пунктом 5.1 части 1 статьи 6 и статьей 48.1 Градостроительного кодекса РФ)
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального строительства планируется осуществлять за счет средств _______________________________________________________.
(источник финансирования: средства федерального бюджета, средства бюджета субъекта Российской Федерации, средства местного бюджета, собственные средства застройщика и т.д.)
Документы, представляемые для проведения государственной экспертизы в электронной форме, соответствуют подлинникам на бумажном носителе3.
Полномочия застройщика подтверждаем следующими документами о правах на земельный участок (земельные участки), на котором(ых) планируется осуществлять строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта капитального строительства: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительно сообщаем реквизиты для заключения договора:
а) заказчик по договору (полное и сокращенное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество физического лица): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
б) лицо, подписывающее договор (фамилия, имя, отчество, должность физического лица, на основании чего действует): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
в) место нахождения заказчика по договору: _______________________
__________________________________________________________________;
г) почтовый адрес заказчика по договору: _________________________
__________________________________________________________________;
д) адрес электронной почты (e-mail): ____________________________;
е) телефон/факс организации, бухгалтерии: _______________________;
ж) реквизиты юридического лица:
ИНН/КПП: ______________________________________________;
ОГРН: __________________________________________________;
з) банковские реквизиты: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
|
(подпись)
|
|
(И.О. Фамилия)
|
|
