Общество с ограниченной ответственностью
Скачать 26.11 Kb.
|
| Общество с ограниченной ответственностью «Ваш стоматолог» ОГРН 1077401000698, ИНН 7401012180, КПП 740101001. Россия, 456120 г. Юрюзань, ул. Зайцева д.6, н.п№62; почтовый адрес: 456080 г. Трехгорный ул. Островского д.60 кв.89; Р/с № 40702810807960000924 в Юрюзанском филиале ОАО «Челиндбанка», к/сч.30101810400000000711, БИК 047501711, телефон, факс: +7 (35147) 2-95-12, +7 (919)113-79-49 СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на обработку персональных данных Обществу с ограниченной ответственностью «Ваш стоматолог» Я, ________________________________________________________________________________(Ф.И.О. полностью), проживающий по адресу__________________________________________________________________________ (по месту регистрации), паспорт серия и номер_________________________, выдан_______________________________(дата, название выдавшего органа), в соответствии с требованиями Ст. 9 ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных" № 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку в ООО «Ваш стоматолог» (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах моего обследования и лечения. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС). Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией [и территориальным фондом ОМС] с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для стационара, пять лет – для поликлиники). Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной «____»__________20____ г. и действует бессрочно. Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи. Подпись субъекта персональных данных _____________________________________ Расписался в моем присутствии:_____________________________________________________(должность, ФИО) |
Похожие:
 | Общество с ограниченной ответственностью «промтехника», в дальнейшем именуемое «Общество» учреждается в соответствии с Гражданским... |  | Общество с ограниченной ответственностью "Ромашка", именуемое в дальнейшем «Общество», создано в соответствии с Федеральным Законом... |
| Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка», далее именуемое «Общество», создано в соответствии с Гражданским Кодексом рф,... | | Общество с ограниченной ответственностью (далее по тексту «Общество») является юридическим лицом, учрежденным |
| Директора Пасконина Андрея Владимировича, действующего на основании Устава, с одной стороны, и Общество с ограниченной ответственностью... | | Полное фирменное наименование: Общество с ограниченной ответственностью «Новые Бизнес-Технологии» |
| Общество с ограниченной ответственностью “Банк рси” Для оформления получено чековых | | Общество с ограниченной ответственностью «Домоуправление 11» (ооо «ду-11»), именуемое в дальнейшем «Общество», в лице Бителя Василия... |
| Общество с ограниченной ответственностью «лика авто» (далее – Общество) учреждено в соответствии с действующим законодательством... | | Общество с ограниченной ответственностью «миротель», именуемое в дальнейшем «Принципал», в лице директора Швецова Алексея Геннадьевича,... |