Уведомление
о вводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора в эксплуатацию
г. ______________ «___»___________20 ___г.
Настоящим
____________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, телефон и адрес электронной почты (при наличии) юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии) – владельца объекта)
ИНН _________________, ОГРН или ОГРНИП ___________________________,
уведомляет, что в ____________________________________________________,
(функциональное назначение здания или сооружения(жилой дом, административное
здание и иные здания и сооружения.)
расположенном по адресу:
субъект Российской Федерации
____________________________________________________________________
город _________________, улица _______________________________________,
дом _____________, корпус (строение) _______________, подъезд ___________
____________________________________________________________________
(лифт, подъемная платформа, пассажирский конвейер, эскалатор, его тип, модель,
заводской номер, завод-изготовитель, дата изготовления, дата ввода в эксплуатацию)
|
введен в эксплуатацию (в составе объекта капитального строительства)
|
|
готов к вводу в эксплуатацию (после замены, модернизации)
|
необходимую информацию отметить знаком
|
V
|
Реквизиты декларации о соответствии, зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта), № ____________
Заявитель____________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения организации, ОГРН)
Реквизиты сертификата соответствия подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора требованиям технического регламента перед выпуском в обращение №_________________________________________
Реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте
№______________________от «____»_____________20 ____г.
Страховщик__________________________________________________________
(наименование организации страховщика, ее организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего
вида деятельности)
Приложение:
Копия договора со специализированной организацией на выполнение работ по монтажу (демонтажу) в случае его заключения.
Копия акта технического освидетельствования подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки) и эскалатора.
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) ________________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
_______
АКТ №_________
контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (далее - объект)
г. ________________ «___»__________20 __г.
Мною, ,
(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца объекта)
(должность , Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проведен контрольный осмотр
____________________________________________________________________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора)
тип, модель ____________________________________________________________________
заводской номер ____________________________________________________________________
адрес установки:__________________________________________________
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в эксплуатацию:
1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.
2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора).
3. Монтажный чертеж.
4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.
5. Принципиальная гидравлическая схема с перечнем элементов
(для гидравлических лифтов и подъемной платформы).
6. Копия сертификата соответствия объекта требованиям технического регламента «Безопасность лифтов» (для лифта) или требованиям технического регламента «О безопасности машин и оборудования» (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и эскалатора) перед выпуском в обращение №______________________________________________,
выдан _______________________________________________________________
(наименование органа по сертификации, организационно-правовая форма, адрес места нахождения)
срок действия с ____________________по_________________________.
7. Акт технического освидетельствования, проведенного экспертной организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора).
№____________________ от «_____»______________20 ____г.
выдан ______________________________________________________________
(наименование экспертной организации, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ИНН)
___________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных организаций)
8. Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций
о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).
Заявитель____________________________________________________________
(наименование организации, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
Регистрационный номер____________________________, дата регистрации «____»____________20 ____г.
9. Страховой полис, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта
за причинение вреда в результате аварии на объекте
№__________________________от «____»______________20 ____г.
Страховщик__________________________________________________________
(наименование организации страховщика, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)
10. Договор со специализированной организацией на выполнение работ
по техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец
не является специализированной организацией)
№_____________________от «_____»_______________20 ___г.
____________________________________________________________________
(наименование специализированной организации, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ИНН)
___________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных организаций)
По результатам контрольных мероприятий установлено:
1. Объект соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) паспортным данным, руководству (инструкции) по эксплуатации объекта
и обязательным требованиям технического регламента
____________________________________________________________________
(наименование технического регламента Таможенного союза)
2. Владельцем объекта:
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация осмотра, обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского (операторского) контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства (инструкции) по эксплуатации;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация аварийно-технического обслуживания объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися в кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для инвалидов (если платформа оборудована
средствами для подключения к двусторонней переговорной связи),
и персоналом;
обеспечена/не обеспечена сохранность сопроводительной документации объекта;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям, относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон обслуживания;
обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения
и выдачи ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений
с размещенным в них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ посторонних лиц к помещениям и оборудованию объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения
и размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования, не связанных с использованием и содержанием объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для инвалидов, площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды, таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;
правила пользования объектом;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие квалификации персонала владельца объекта по осмотру объекта и работников специализированной организации (в случае заключения соответствующего договора), выполняющих работы по обслуживанию и ремонту объекта, требованиям профессиональных стандартов в зависимости от выполняемых ими трудовых функций;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица, ответственного за организацию эксплуатации объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица, ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского) контроля, видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения кабины в течение не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;
обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый
в соответствии с сопроводительной документацией и руководствами (инструкцией) по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.
Ведомость выявленных нарушений*
№
п/п
|
Нарушения, препятствующие вводу объекта
в эксплуатацию**
|
Наименование
и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
*В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию
не допускается.
После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию осуществляется повторно в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации
от 24.06.2017 № 743 (далее – Правила).
** Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н", "р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к соответствующим объектам) и приложения №1 к Правилам.
Заключение:
1. Объект находится/не находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.
2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены/не выполнены.
3. Объект может / не может быть введен в эксплуатацию.
Представитель уполномоченного органа
|
____________
|
/
|
______________
|
/
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)
|
____________
|
/
|
______________
|
/
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
(подпись)
|
|
_______
АКТ №_________
ввода лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора в эксплуатацию
г. ___________________ «___»__________20 __г.
Мною, ,
(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца объекта)
(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
«____» ___________ 20 __г. проведен контрольный осмотр
____________________________________________________________________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки), эскалатора)
тип, модель__________________________________________________________
заводской номер______________________________________________________ адрес установки:______________________________________________________
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
Заключение:
1. Объект находится в исправном состоянии, обеспечивающем его безопасную работу.
2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта выполнены.
3. Объект вводится в эксплуатацию.
Представитель
уполномоченного органа
|
____________
|
/
|
_______________
|
/
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель)
|
____________
|
/
|
_______________
|
/
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
_______
Уведомление
о смене владельца лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора
г. ____________ «___» ____________ 20___ г.
Настоящим ____________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, телефон и адрес электронной почты (при наличии) юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, телефон и адрес электронной почты (при наличии)
ИНН ___________________, ОГРН или ОГРНИП __________________________,
уведомляет, что в _____________________________________________________,
(функциональное назначение здания или сооружения (жилой дом, административное
здание и иные здания и сооружения)
расположенном по адресу:
субъект Российской Федерации
____________________________________________________________________
город _______________________, улица _________________________________,
дом ___________, корпус (строение) _________________, подъезд ___________
Права владения и пользования (обязанности по использованию и содержанию) _______________________________________________ учетный №___________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского
конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора
с «____»____________20 ___г. на основании
_______________________________________________________________
(документ, подтверждающий переход права собственности/владения, пользования объектом)
переходят к _________________________________________________________.
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя )
Реквизиты декларации о соответствии, зарегистрированной в едином реестре деклараций о соответствии (при смене владельца лифта, введенного
в эксплуатацию после 15.02.2013), № ____________________________________
Заявитель____________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения организации, ОГРН)
Копия акта технического освидетельствования платформы подъемной для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора_______________________________________________________
предъявляется при смене собственника/владельца подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора
Реквизиты договора со специализированной организацией на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора (в случае если владелец
не является специализированной организацией)
№________от «_____»_______________20 ___г.
____________________________________________________________________
(наименование специализированной организации, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ИНН или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес места жительства и ИНН)
____________________________________________________________________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных организаций)
Реквизиты страхового полиса, подтверждающего заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на объекте
№__________________________от «____»______________20 ____г.
Страховщик__________________________________________________________
(наименование организации страховщика, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер лицензии на страхование соответствующего вида деятельности)
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) ________________/_______________/
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. (при наличии печати)
_______
Уведомление
о выводе лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки), эскалатора
из эксплуатации
г. «____»__________20 ___г.
Настоящим ____________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства – владельца объекта)
____________________________________________________________________
ИНН ___________________, ОГРН или ОГРНИП _________________________,
уведомляет, что принято решение о выводе из эксплуатации объекта
_____________________________________________________ _______________
(лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера, эскалатора)
в связи с ____________________________________________________________
(демонтажем/модернизацией)
учетный №__________,
зарегистрированного по адресу:
субъект Российской Федерации
___________________________________________________________________,
город ___________________, улица _____________________________________,
дом ______________, корпус (строение) ______________, подъезд ___________
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) _______________/_________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
_______
Журнал периодического осмотра
лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (далее – объект) *
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
№
п/п
|
Адрес
объекта
|
Наименование и тип объекта
(лифт, эскалатор, пассажирский конвейер, платформа подъемная для инвалидов)
|
Заводской номер объекта
|
Дата и время осмотра объекта
|
Результаты осмотра, выявленные неисправности
|
Ф.И.О.,
должность
лица, проводившего осмотр
|
Подпись лица, проводившего осмотр
|
Отметка об устранении неисправностей, выявленных при осмотре (устранено, дата, подпись)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*В журнал заносятся сведения о проведении периодических осмотров всех объектов, закрепленных за работником;
журнал должен быть прошнурован, пронумерован, подписан лицом, ответственным
за организацию эксплуатации объекта, и скреплен печатью специализированной организации (при наличии печати)
________
Журнал технического обслуживания и ремонта
лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера
(движущейся пешеходной дорожки), эскалатора (далее – объект) *
Специализированная организация_______________________________________________________________________________
( наименование, организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Адрес объекта___________________________________________________________________________________________
Наименование и тип объекта____________________________________________________________________________________________________
лифта, платформы подъемной для инвалидов, пассажирского конвейера, эскалатора
Заводской номер объекта________________________________________________________________________________________________________
№
п/п
|
Вид проведенной работы
|
Дата проведения работы
|
Ф.И.О.,
должность лица, выполнившего работы
|
Подпись лица,
выполнившего работы
|
Подпись лица, ответственного
за организацию обслуживания и ремонта объекта
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Для дополнительных замечаний
___________________________________________________________________________________
*Оформляется на каждый объект.
Журнал должен быть прошнурован, пронумерован, подписан лицом, ответственным за организацию обслуживания и ремонта объекта,
и скреплен печатью специализированной организации (при наличии печати)
___________ |
