Анкета Клиента /Депонента физического лица1 заполняется впервые изменение анкетных данных
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
|
Ф.И.О. (полностью):
|
|
Гражданство (с указанием всех стран, гражданином которых Вы являетесь)
|
|
Имеете ли Вы вид на жительство в иностранном государстве
|
ДА (указать государство)_______________ Нет
|
Дата рождения:
|
|
|
Место рождения (страна, населенный пункт):
|
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
|
вид:
|
|
серия:
|
|
номер:
|
|
дата выдачи:
|
|
орган, выдавший документ:
|
|
срок действия:
|
|
|
|
Адреса (с указанием почтового индекса, страны, субъекта, района, населенного пункта, улицы, дома, корпуса (строения, владения), квартиры (офиса)):
|
Адрес места жительства (регистрации):
|
|
Адрес фактический (место пребывания):
|
|
Адрес почтовый:
|
|
Данные свидетельства о государственной регистрации (для предпринимателей без образования юридического лица)
|
Наименование регистрационного документа:
|
|
Наименование:
|
|
Серия:
|
|
Номер:
|
|
Кем выдан:
|
|
Дата выдачи:
|
|
Средства связи:
|
номер(а) телефонов с указанием международного и междугородного кода
|
номер(а) факсов с указанием международного и междугородного кода/
|
адреса электронной почты
|
|
мобильный: :
|
|
|
e-mail:
|
|
|
служебный:
|
|
|
e-mail:
|
|
|
домашний:
|
|
|
e-mail:
|
|
Данные миграционной карты иностранного гражданина или лица без гражданства:
|
номер:
|
|
|
дата начала срока пребывания:
|
|
дата окончания срока пребывания:
|
|
Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ:
|
вид:
|
|
серия (при наличии):
|
|
|
номер:
|
|
орган, выдавший документ:
|
|
дата выдачи:
|
|
|
срок действия:
|
|
Банковские реквизиты:
|
Название банка
|
|
Корр. счет
|
|
БИК
|
|
Счет
|
|
ИНН
|
|
Страна регистрации банка
|
|
|
|
Доходы по ценным бумагам перечислять
|
По указанным банковским реквизитам
|
На лицевой счет, открытый Клиенту (Депоненту) в рамках брокерского обслуживания ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
Наличие налоговых льгот
|
|
Копии документов о налоговых льготах прилагаются на
|
|
листах
|
Возможные формы передачи документов из ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
письмом заказным письмом по факсу/электронной почте используя ЭДО передача через уполномоченного представителя Клиента (Депонента)
|
СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ ИЛИ ОТСУТСТВИИ ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕЙ2
|
выгодоприобретатели отсутствуют
|
выгодоприобретатели имеются
|
Сфера деятельности (трудовой, предпринимательской и т.д.)
|
Финансы, Банки Производство Торговля (оптовая/розничная, нужное подчеркнуть)
недвижимость/посреднические услуги с недвижимым имуществом Бюджетная сфера Строительство
Туроператорская и турагентская деятельность Страхование Иное (расшифровать)
|
Клиент (Депонент) является иностранным публичным должностным лицом 4:
|
да нет
|
Клиент (Депонент) является по отношению к иностранному публичному должностному лицу близким родственником5/супругой/супругом:
|
да нет
|
Клиент (Депонент) является:
- должностным лицом публичных международных организаций 6;
- лицом, замещающим (занимающим) государственные должности РФ,
должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ".
|
да нет
|
Настоящим Вы соглашаетесь и подтверждаете, что предоставленная в настоящей Анкете (или иным образом по нашему запросу) информация является достоверной и полной и, в этой связи, соглашаетесь нести всю ответственность и риски, связанные с оказанием и результатами услуг вследствие предоставления неполной, неточной, недостоверной информации или недействительных документов. Вы обязуетесь своевременно уведомлять ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК» о любых изменениях в такой информации.
В соответствии с требованиями законодательства Ваша подпись ниже также подтверждает Ваше согласие на обработку нами Ваших (а также относящихся к лицам, которые представляют Вас перед нами в силу закона или по доверенности, выданной Вами) персональных данных, в том числе, на их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, а также на распространение (передачу) таких персональных данных третьим лицам при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке. Целью обработки персональных данных является осуществление нами любых прав и обязанностей, предусмотренных нашими внутренними процедурами, договорными отношениями с Вами и действующим законодательством РФ. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано в случае прекращения договорных отношений с нами путем предоставления соответствующего письменного заявления.
Любая получаемая от Вас информация рассматривается нами как непредназначенная для публичного доступа, и в связи с этим мы будем прилагать все разумные и необходимые усилия для предотвращения незаконного распространения данной информации третьим лицам.
|
Дата заполнения Анкеты:
|
|
|
|
ПОДПИСЬ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА)
ПОДПИСЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА)3
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ*
|
Регистрационный номер:
|
|
Дата обновления Анкеты:
|
|
|
Дополнительные отметки
|
|
Подпись уполномоченного лица ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»:
|
|
(подпись) (фамилия, инициалы)
|
1 Анкета Клиента /Депонента– физического лица предназначается для предоставления в ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК» (ОГРН 1037739173702), осуществляющее брокерскую и депозитарную деятельность и деятельность по управлению ценными бумагами.
2 При наличии у Клиента (Депонента) выгодоприобретателей заполняется Анкета выгодоприобретателя Клиента (Депонента) на каждого выгодоприобретателя Клиента (Депонента).
3 Подпись представителя Клиента (Депонента)
- подпись лица, уполномоченного действовать от имени и в интересах Клиента (Депонента) на основании доверенности, выданной Клиентом (Депонентом) в надлежащей форме, либо подпись лица, являющегося законным представителем Клиента (Депонента) - в случае недостижения Клиентом (Депонентом) четырнадцатилетнего возраста/судебного признания Клиента (Депонента) недееспособным.
В целях настоящей Анкеты при наличии у Клиента (Депонента) представителей (в т.ч., уполномоченных действовать без доверенности) заполняется Анкета представителя Клиента (Депонента) на каждого представителя Клиента (Депонента).
4 Под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия.
5 Под близкими родственниками иностранного публичного должностного лица понимаются родственники по прямой восходящей и нисходящей линии (родители, дети, дедушка, бабушка, внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители и усыновленные.
6 Под должностным лицом публичных международных организаций понимается международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени.
*Заполняется сотрудником ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК».
Ф.И.О. Клиента (полностью)
Дополнительные сведения для идентификации физического лица
1. Цель установления отношений Клиента (Депонента) с ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
брокерское обслуживание
депозитарное обслуживание
доверительное управление
иное (расшифровать): ___________________________________
|
2. Предполагаемый характер отношений Клиента (Депонента) с ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
долгосрочные отношения (спекулятивный характер сделок)
долгосрочные отношения (инвестиционный характер сделок)
разовые целевые операции
иное (расшифровать): ___________________________________
|
3. Предоставлены сведения о деловой репутации Клиента (Депонента)
|
отзывы от кредитных организаций, в которых Клиент/Депонент находится (находился) на обслуживании, с информацией этих кредитных организаций об оценке деловой репутации данного Клиента/Депонента
отзывы от некредитных финансовых организаций, в которых Клиент/Депонент находится (находился) на обслуживании, с информацией этих некредитных организаций об оценке деловой репутации данного Клиента/Депонента
иные сведения (расшифровать): _________________________
|
4. Укажите источник происхождения денежных средств /ценных бумаг / производных финансовых инструментов Клиента (Депонента)
|
доходы от трудовой деятельности
стипендия
пенсия
договор дарения
заемные средства
иные источники (расшифровать): _________________________
|
5. Сведения о составе бенефициарных владельцев1 Клиента (Депонента):
бенефициарные владельцы отсутствуют бенефициарные владельцы имеются
|
№ п/п
|
Ф.И.О. (полностью)
|
1
|
|
2
|
|
6. Сведения о наличии или отсутствии представителей2 Клиента (Депонента):
представители отсутствуют представители имеются
|
Клиент (депонент)/Представитель Клиента (депонент) подтверждает достоверность указанной выше информации и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете.
|
Дата заполнения Анкеты:
|
|
|
|
ПОДПИСЬ И/ИЛИ
ОБРАЗЕЦ ОТТИСКА ПЕЧАТИ
КЛИЕНТА/ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КЛИЕНТА
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(образец оттиска печати)
|
(Должность,Фамилия И.О.)
|
СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ *
|
Код Клиента/Наименование Клиента :
|
|
Дата обновления Анкеты:
|
|
|
Дополнительный отметки:
|
|
|
Подпись уполномоченного лица ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК»
|
|
(подпись)
|
(фамилия, инициалы)
|
1 Под бенефициарным владельцем понимается физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента. Под возможностью контролировать действия Клиента - физического лица другим физическим лицом следует понимать возможность воздействовать на решения Клиента, возможность определять решения при осуществлении им каких-либо операций с денежными средствами или иным имуществом. При наличии у Клиента (Депонента) бенефициарных владельцев заполняется Анкета бенефициарного владельца Клиента на каждого бенефициарного владельца Клиента (Депонента).
2 Представитель Клиента (Депонента) - лицо, уполномоченное действовать от имени и в интересах Клиента (Депонента) на основании доверенности, выданной Клиентом (Депонентом) в надлежащей форме либо представляет интересы Клиента в силу закона. При наличии у Клиента (Депонента) представителей (в т.ч., уполномоченных действовать без доверенности) заполняется Анкета представителя Клиента (Депонента) на каждого представителя Клиента (Депонента).
*Заполняется сотрудником ЗАО «Гамбит Секьюритиз БК».
