ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Краснодарского края
П Р И К А З
«_30___ »__12__________ 2011г. № 5436
г. Краснодар
О внутреннем контроле качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях
В соответствии с Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Положением о департаменте здравоохранения Краснодарского края, утвержденным постановлением главы администрации Краснодарского края от 15.02.2008 № 91 «О департаменте здравоохранения Краснодарского края», в целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края:
1. Утвердить:
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях (Приложение 1).
1.2. Форму журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (Приложение 2).
1.3. Инструкцию по ведению журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (Приложение 3).
1.4. Классификатор дефектов медицинской помощи (Приложение 4).
1.5. Карту экспертной оценки качества медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи (Приложение 5).
1.6. Показатели, рекомендуемые для проведения мониторинга в медицинских организациях (Приложение 6).
1.7. Форму ежемесячного отчета для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения по мониторингу качества медицинской помощи (Приложение 7).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Краснодарского края организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим приказом.
3. Руководителям управлений здравоохранения муниципальных образований Краснодарского края, организаций здравоохранения муниципальной и частной систем здравоохранения Краснодарского края, иных организаций, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края, рекомендовать организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим приказом.
4. Признать утратившими силу:
4.1. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 21.01.2003 № 19-ОД «О работе с дефектами, выявленными при проведении контроля качества медицинской помощи в лечебных учреждениях края».
4.2. Приказ департамента здравоохранения Краснодарского края от 21.01.2003 № 20-ОД «О совершенствовании клинико-экспертной работы».
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя руководителя департамента здравоохранения Краснодарского края М.А.Вартазарян
Руководитель департамента Е.Н.Редько
_____________________________________________________________________
Проект внесен:
Управлением по лицензированию и
контролю качества медицинской помощи
департамента здравоохранения
Начальник управления А.М.Матаров
Составитель проекта:
Начальник отдела по контролю качества
медицинской помощи управления по лицензированию
и контролю качества медицинской помощи А.К.Казарова
Согласовано:
Заместитель руководителя департамента М.А.Вартазарян
Начальник управления организации и
медицинской помощи женщинам и детям Т.Н.Перепёлкина
Начальник отдела организации медицинской
помощи взрослому населению Т.С.Очерет
Начальник юридического отдела
департамента здравоохранения И.Н.Маслова
Приложение 1
к приказу департамента
здравоохранения
Краснодарского края
от 30.12.2011 № 5436
ПОЛОЖЕНИЕ
о внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности
Общие положения.
1.1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края (далее – Положение) устанавливает единый порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам организациями, независимо от их организационно - правовых форм, форм собственности и ведомственной принадлежности, осуществляющими медицинскую деятельность на территории Краснодарского края (далее – медицинские организации), а также управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях.
1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с:
с Федеральным законом от 22 ноября 2011 № 323-ФЗ «Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
Законом Российской Федерации от 07.02.92 № 2300-1 «О защите прав потребителей»;
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007
№ 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»;
постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.96 № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»;
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.09.2008 № 513н «Об утверждении Положения о врачебной комиссии медицинской организации»;
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».
1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее – контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Краснодарского края, на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а так же требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:
проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов организации здравоохранения;
оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;
анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в организации здравоохранения;
подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
1.5. По итогам проведенного контроля качества медицинской помощи медицинской организацией разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
принятие руководителем медицинской организации (или заместителем руководителя медицинской организации) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
1.6. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:
контроль качества медицинской помощи - определение соответствия оказанной медицинской помощи, установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;
стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области;
протокол ведения больного (отраслевой стандарт) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации;
доказательная медицинская практика (Evidence-basedmedicine; медицина, основанная на доказательствах) – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (EvidenceBasedMedicineWorkingGroup, 1993);
дефекты медицинской помощи - действия или бездействие медицинского персонала, являющиеся несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством; нарушением требований безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью пациентов; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг; нарушением правил оформления медицинской документации;
ятрогении (ятрогенные осложнения медицинской помощи) - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти (ВОЗ).
2. Порядок организации и проведения контроля качества
медицинской помощи.
2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится во всех организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.
2.2. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, назначенными приказом руководителя медицинской организации, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее - ответственными за проведение контроля).
2.3. Контроль качества медицинской помощи осуществляется по трех уровневой системе:
первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений) медицинской организации;
второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;
третий уровень контроля – врачебная комиссия медицинской организации (ВК).
2.4. При наличии в медицинской организации структурного подразделения - службы контроля качества медицинской помощи или невозможности по объективным причинам проведения контроля качества медицинской помощи по трехуровневой системе контроля, контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.
Контроль качества медицинской помощи не может осуществляться ответственными лицами за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными лицами за проведение контроля.
2.5. Медицинской организацией обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи с установленной периодичностью.
2.6. Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями.
2.7. В медицинских организациях, имеющих трехуровневую систему контроля качества медицинской помощи, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля качества медицинской помощи, преимущественно из числа заместителей руководителя медицинской организации.
2.8. В медицинских организациях для проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи разрабатывается положение, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:
уровни контроля качества медицинской помощи;
перечень подразделений (отделений) сответственными за проведение контроля;
объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;
случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке;
обязанности ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи в медицинской организации;
обязанности ответственных лиц за проведение контроля;
порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи;
порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях управления качеством оказания медицинской помощи;
порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга качества медицинской помощи, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;
порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля.
2.9. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в медицинской организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.
2.10. Контроль качества медицинской помощи проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).
2.11. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:
2.11.1. В амбулаторно - поликлинических подразделениях:
случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;
случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;
случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;
случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями (департамент здравоохранения Краснодарского края, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Краснодарскому краю и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.11.2. В стационарных подразделениях:
случаи летальных исходов;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;
случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;
случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и патолого-анатомических диагнозов;
случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями (департамент здравоохранения Краснодарского края, Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Краснодарскому краю и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.
2.12. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.
Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации.
В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.
2.13. Из случаев, подлежащих контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией организации здравоохранения (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются:
случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;
случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;
иные случаи, в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии.
2.14. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи, сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке:
для заместителей руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а так же с иными наименованиями должностей - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала;
для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями по числу посещений:
- до 250 посещений в смену - не менее 30 случаев в месяц;
- свыше 250 посещений в смену – не менее 50 случаев в месяц;
- свыше 500 посещений в смену – не менее 100 случаев в месяц.
для заведующих стационарными подразделениями:
- при мощности 10 коек и менее – 100 % случаев,
- при мощности от 11 до 25 коек – не менее 50 % случаев,
- при мощности 26 коек и более – не менее 25 % случаев;
2.15. Объемы работы врачебной комиссии медицинской организации (далее - ВК) по проведению контроля качества медицинской помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества медицинской помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации, органов управления здравоохранением муниципальных образований Краснодарского края и распорядительными документами медицинской организации.
2.16. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг, рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в месяц).
2.17. Проведение контроля качества медицинской помощи конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.
2.18. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.
2.19. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:
сбор жалоб и анамнеза;
проведение клинико-диагностических мероприятий;
оформление диагноза;
проведение лечебных и профилактических мероприятий;
проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;
соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи;
оформление медицинской документации.
2.20. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:
критерий своевременности оказания медицинской помощи – отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;
критерий преемственности оказания медицинской помощи – отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской организации;
критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;
критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;
критерий эффективности оказания медицинской помощи – отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.
2.21. Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:
Составляющие случая
оказания медицинской помощи
|
Критерии
оценки
|
Варианты
оценки
|
Сбор жалоб и анамнеза
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Диагностические мероприятия
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий соблюдения медицинских технологий
|
- назначены оптимально;
- назначены не оптимально;
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Критерий безопасности
|
- риск минимизирован;
- риск не минимизирован
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Критерий преемственности
|
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Оформление диагноза
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Лечебные мероприятия
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий соблюдения медицинских технологий
|
- назначены оптимально;
- назначены не оптимально;
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Критерий безопасности
|
- риск минимизирован;
- риск не минимизирован
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Критерий преемственности
|
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Профилактические мероприятия
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий соблюдения медицинских технологий
|
- назначены оптимально;
- назначены не оптимально;
- соблюдались;
- не соблюдались
|
Критерий безопасности
|
- риск минимизирован;
- риск не минимизирован
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Медицинская экспертиза; медицинское освидетельствование
|
Критерий своевременности
|
- своевременно;
- несвоевременно
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствуют
|
Критерий эффективности
|
- целевой результат достигнут;
- целевой результат не достигнут
|
Оформление медицинской документации
|
Критерий объемов
|
- в полном объеме;
- не в полном объеме;
- отсутствует
| |
