Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области
Скачать 74.22 Kb.
|
Форма УПФР в г.Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области __________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАПРОСЕ ВЫПЛАТНОГО ДЕЛА
122-123-123 12 страховой номер индивидуального лицевого счета _________________, Российская Федерация принадлежность к гражданству _________________________________________________, (указывается гражданство) проживающий(ая) в Российской Федерации: г.Тамбов, ул. Советская,123 адрес места жительства ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________, адрес места пребывания ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания г.Тамбов, ул. Советская,123 _____________________________________________________________________________, номер телефона 8915648795845
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
3. Прошу запросить мое выплатное дело из УПФР в г.Котовске Тамбовской области (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по прежнему месту _________________________________________________________________________________, жительства, месту пребывания, фактического проживания) осуществлявшего выплату пенсии по старости (указывается вид пенсии) по адресу г.Котовск, ул. Правды,15 (адрес, по которому доставлялась пенсия по прежнему месту жительства, месту пребывания, фактического проживания) Пенсия выплачена по апрель 2017г . (месяц и год) 4. Я предупрежден(а): а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее-Федеральный закон «О страховых пенсиях»), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (далее-Федеральный закон «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»), части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»; б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»); в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации»); г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»); д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет; е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона «О страховых пенсиях»; ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии. В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб. 5. К заявлению прилагаются документы:
6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ____________________________________________________________________________. (адрес электронной почты гражданина (представителя), нужное подчеркнуть) 7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица |  | Управление Пенсионного Фонда Российской Федерации в г. Тамбове и Тамбовском районе |
| Закон Тамбовской области от 29 октября 2003 г. №155-з "Об административных правонарушениях в Тамбовской области" | | Образец заполнения формы заявления формирование накопительной части трудовой пенсии матери |
| Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной... | | Наименование получателя │ Извещение │уфк(гу управление пенсионного фонда России в рт) кпп упфр │ Заполняется кпп упфр по рт |
| Место прохождения практики: Пенсионный фонд Российской Федерации упфр в Центральном районе Санкт-Петербург | | Тамбовском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника имени Валерия Коваля г. Тамбова» |
| Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на предоставление земельных... | | Целью настоящего Стандарта является установление об щи Х принципов, правил и процедур проведения проверки финансово-хозяйственной... |