Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области


НазваниеУпфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Приложение № 2

Форма

УПФР в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал


Иванова (Петрова) Юлия Сергеевна

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус мать

(мать, отец, ребенок – указать нужное)

2. Пол женский

(женский, мужской – указать нужное)

3. Дата рождения 01.01.2010 г.

(число, месяц, год)

4. Место рождения г. Тамбов, Тамбовской области

(республика, край, область, населенный пункт)

______________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт, 68 02 759893

(наименование, номер и серия документа,

Тамбовским РОВД Тамбовской области, 22.03.1999 г.

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству гражданин РФ

(гражданка(ин) Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
011-011-011-011-011
8. Адрес места жительства г. Тамбов, ул. Рязанская, д 154, кв. 20

(почтовый адрес места жительства,
пребывания, фактического проживания,
контактный телефон)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения

(число, месяц, год)

11. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица


14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Рекви­зиты свидетель­ства о рожде­нии

Число, месяц, год рождения

Место рожде­ния

Граж­данство




От старшего до младшего







цифрами




гражданин РФ






















Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) второго, третьего и т.д.

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, Ф.И.О. в именительном падеже

(фамилия, имя, отчество,

цифрами .

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
не выдавался .

(не выдавался, выдавался – указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась
.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал) не совершала

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) подпись заявителя как в паспорте

(подпись)
Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее -оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
К заявлению прилагаю следующие документы:

1. паспорт (копия) - 1
2. свидетельство о рождении (копия) - 3
3. свидетельство о браке (копия) - 1
4. СНИЛС (копия) – 1
5.

6.
7.











(дата)




(подпись заявителя)


(подпись специалиста)


Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) Ивановой Ю.С.
зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял
















(дата приема заявления)




(подпись специалиста)




(расшифровка подписи специалиста)



Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) Ивановой Ю.С.

(регистрационный номер заявления)

Принял
















(дата приема заявления)




(подпись специалиста)




(расшифровка подписи специалиста)

Похожие:

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconУпфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области
Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение...

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconОбразец
Управление Пенсионного Фонда Российской Федерации в г. Тамбове и Тамбовском районе

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconКодекс Российской Федерации об административных правонарушениях;...
Закон Тамбовской области от 29 октября 2003 г. №155-з "Об административных правонарушениях в Тамбовской области"

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconУпфр в Свердловском районе г. Иркутска
Образец заполнения формы заявления формирование накопительной части трудовой пенсии матери

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconУпфр в Свердловском районе г. Иркутска
Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной...

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconОбразец заполнения
Наименование получателя │ Извещение │уфк(гу управление пенсионного фонда России в рт) кпп упфр │ Заполняется кпп упфр по рт

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconОтчет по учебной практике Специальность: 030912 Право и организация социального обеспечения
Место прохождения практики: Пенсионный фонд Российской Федерации упфр в Центральном районе Санкт-Петербург

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconО порядке рассмотрения обращений граждан в Тамбовском государственном...
Тамбовском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городская детская поликлиника имени Валерия Коваля г. Тамбова»

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconТамбовской области постановление
Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на предоставление земельных...

Упфр в г. Тамбове и Тамбовском районе Тамбовской области iconТамбовской области стандарт финансового контроля сфк 54 «проверка...
Целью настоящего Стандарта является установление об щи Х принципов, правил и процедур проведения проверки финансово-хозяйственной...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск