Муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения Чановского района Новосибирской области»

Скачать 55.09 Kb.

Название	Муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный центр социального обслуживания населения Чановского района Новосибирской области»
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Муниципальное бюджетное учреждение «Комплексный

центр социального обслуживания населения

Чановского района Новосибирской области»

Директору Т.П.Панкрац

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина)

_________________________, __________________,

(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

_____________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________,

(гражданство, сведения о месте проживания

(пребывания)

______________________________________________

на территории Российской Федерации)

_____________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от*(1)________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

представителя, наименование государственного

органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения, представляющих

интересы гражданина

______________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

______________________________________________

представителя, реквизиты документа,

подтверждающего

______________________________________________

личность представителя, адрес места

жительства, адрес нахождения государственного

органа, органа местного самоуправления,

общественного объединения)
Заявление

о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального

обслуживания:

	Стационарная Полустационарная На дому

оказываемые МБУ «Комплексный центр»:

	Отделение срочной социальной помощи
	Отделение социального обслуживания на дому граждан пожилого возраста и инвалидов
	Отделение реабилитации инвалидов
	Отделение профилактики безнадзорности детей, помощи детям в социально опасном положении
	Филиал «Социально-реабилитационное отделение для несовершеннолетних»
	Филиал «стационарное отделение милосердия для граждан пожилого возраста и инвалидов»

Нуждаюсь в социальных услугах:

	Социально-бытовые
	Социально-медицинские
	Социально-психологические
	Социально-педагогические
	Социально-трудовые
	Социально-правовые
	Срочные социальные услуги
	Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

На период действия:

	ИППСУ (6 месяцев, 3года)
	ИПР
	другое

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим

Обстоятельствам *(2):

	полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности
	наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе
	наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации
	отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними
	наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье
	отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
	отсутствие работы и средств к существованию
	наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан

Условия проживания и состав семьи: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг*(3): _____________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг:

________________________.

(согласен / не согласен)

___________ (_______________) "___" _________________ г.

(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

Похожие:

	Мбу «Комплексный центр социального обслуживания населения Чановского... Стоящее Положение разработано в целях повышения качества оказания социальных услуг, усиления материальной заинтересованности работников...		Отчет об итогах деятельности гбусо во «Ковровский комплексный центр... Оздано 30. 12. 2013г в соответствии с постановлением губернатора Владимирской области от 20. 05. 2013г. №607 путем слияния двух учреждений...
	Законом Российской Федерации от 07. 02. 1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания Владимирской области «Вязниковский комплексный центр социального обслуживания...		Правила внутреннего трудового распорядка му комплексный центр социального... Му комплексный центр социального обслуживания населения Еткульского муниципального района Челябинской области
	Государственное автономное учреждение социального обслуживания Московской области Гау со мо «Орехово-Зуевский комплексный центр социального обслуживания населения»		Государственное автономное учреждение социального обслуживания Московской области Фз от 18. 07. 2011 года «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц», Положением о закупке товаров, работ,...
	Государственное автономное учреждение социального обслуживания Московской области Фз от 18. 07. 2011 года «О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц», Положением о закупке товаров, работ,...		О социальном пункте проката технических средств реабилитации «Комплексный центр социального обслуживания населения Тимского района» (далее – Центр)
	Отчёт о результатах контрольного мероприятия 19 июня 2014 года №5 Контрольно-счетного органа Чановского района Новосибирской области проведена проверка в Муниципальном автономном учреждении «Плавательный...		Отчёт о результатах контрольного мероприятия 08 мая 2013 года Плана работы на 2013 год Контрольно-счетного органа Чановского района Новосибирской области проведена проверка в муниципальном бюджетном...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru