Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования
Скачать 69.59 Kb.
|
| ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ В Адыгейский Региональный организационный комитет (наименование Регионального организационного комитета) от Иванова Николая Владимировича (фамилия, имя, отчество) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» на дополнительных выборах кандидатов в депутаты Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея по одномандатному избирательному округу № 1 (наименование избирательного округа/наименование региональной (территориальной) группы/ города Майкопа Республики Адыгея Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами. По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения руководящими органами Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея от Адыгейского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным политическим партиям и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения. О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения – 20 августа 1982 года, (день) (месяц) (год) место рождения – город Майкоп Республики Адыгея (указывается место рождения согласно паспорту гражданина) адрес регистрации по месту жительства (в случае отсутствия регистрации по месту жительства – адрес регистрации по месту пребывания), а также адрес фактического проживания, в случае, если он отличается от места жительства (места пребывания): 385000, Республика Адыгея, город Майкоп, ул. Краснооктябрьская, д. 1, кв. 8, (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) данные паспорта гражданина - 12 56 567876 (серия, номер паспорта гражданина) выдан 09.11.2002 отделом паспортно-визовой службы МВД по Республике Адыгея, 000-000, (дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина) гражданство - Российской Федерации,
реквизитов документа об образовании и о квалификации) идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) - 370202132800, основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –
(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем) контактный телефон - 8-900-100-00-00, адрес электронной почты – pochta@pochta.ru, Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником _____________________________________________ (дата) Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования. В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Адыгейскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 385000, Республика Адыгея, город Майкоп, улица Краснооктябрьская, дом 25, каб. 16 на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании на дополнительных выборах депутатов Государственного Совета – Хасэ Республики Адыгея. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Адыгейскому Региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии). Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Адыгейского регионального отделения Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ». Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником _____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) Заполняется СОБСТВЕННОРУЧНО участником ________________________________________________________________ (дата) |
Похожие:
 | Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты... | | Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «единая... |
| Регламент по организации и проведению предварительного голосования и памятка участника предварительного голосования с примерными... |  | Российской Федерации мне отказано в получении копии протокола об итогах голосования. Такие действия направлены на сокрытие действительных... |
| Торгово-промышленной палате по Тюменской области с просьбой о включении в Сводный реестр участников | | |
| | Порядок вступления организаций в состав участников Некоммерческого партнерства «Технологическая платформа «Моделирование и технологии... | |
| «Включение (отказ во включении) в список граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса в рамках программы «Жильё... | | Образец заявления о постановке на учет, включении в списки очередности ребенка в доу |