Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования


Скачать 64.95 Kb.
НазваниеОбразец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы


ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ
В Организационный комитет Свердловской области

(наименование уполномоченного органа)

от Иванова Ивана Ивановича

(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области

по Алапаевскому одномандатному избирательному округу № 1

наименования избирательного округа/ наименование региональной (территориальной группы/

Свердловской области

наименование субъекта Российской Федерации)

Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.

По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области от Свердловского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – 15 марта 1970 года,

(день) (месяц) (год)

место рождения – город Екатеринбург

_______________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)

адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания:

620075, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, д. 12, кв. 56

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

_______________________________________________________________________,

пункта, улицы, номера дома и квартиры)

данные паспорта - 6484 976342

(серия, номер паспорта гражданина)

выдан 28 июля 2004 года, Верх-Исетским ОВД города Екатеринбурга, 660-777

(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)

гражданство – Российской Федерации,
образование – Уральский юридический институт, 1994 год, диплом ПС 786795

(с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

регистрационный номер 3427,

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 9078654332160,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - ______

Министерство культуры Свердловской области, начальник отдела

(основное место работы или службы, занимаемая должность) _______________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

не являюсь депутатом

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

_______________________________________________________________________

соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)

судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной

(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,

ответственности за совершение административных правонарушений,

и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной

предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об

ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

административных правонарушениях, не привлекался

Российской Федерации об административных правонарушениях)

сторонник Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

Свердловское общество садоводов «Сад», председатель совета

(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)

_______________________________________________________________________
контактный телефон – 8 900-100-22-33,
адрес электронной почты – nvsvp@mail.ru,
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО участником

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________

(дата)

Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»,

адрес: 620075, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, д. 7 на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном партийном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области .

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».

В том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО участником
_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

________________ (дата)

Похожие:

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «единая...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «единая...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconПамятка участнику предварительного голосования по кандидатурам для...
Регламент по организации и проведению предварительного голосования и памятка участника предварительного голосования с примерными...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления о нарушении
Российской Федерации мне отказано в получении копии протокола об итогах голосования. Такие действия направлены на сокрытие действительных...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец
Торгово-промышленной палате по Тюменской области с просьбой о включении в Сводный реестр участников

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления о включении в реестр требований кредиторов

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заявления кредитора о включении в реестр требований кредиторов...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconРешение руководящего органа управления общества о вступлении в состав участников нп «тп «мтэвс»
Порядок вступления организаций в состав участников Некоммерческого партнерства «Технологическая платформа «Моделирование и технологии...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconОбразец заполнения заявления о включении в список граждан, имеющих...
«Включение (отказ во включении) в список граждан, имеющих право на приобретение жилья экономического класса в рамках программы «Жильё...

Образец заполнения заявления о включении в состав участников предварительного голосования iconПеречень дошкольных образовательных учреждений с указанием адресов
Образец заявления о постановке на учет, включении в списки очередности ребенка в доу

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск