ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВКЛЮЧЕНИИ В СОСТАВ УЧАСТНИКОВ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ГОЛОСОВАНИЯ В Организационный комитет Свердловской области
(наименование уполномоченного органа)
от Иванова Ивана Ивановича
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области
по Алапаевскому одномандатному избирательному округу № 1
наименования избирательного округа/ наименование региональной (территориальной группы/
Свердловской области
наименование субъекта Российской Федерации)
Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.
По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области от Свердловского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – 15 марта 1970 года,
(день) (месяц) (год)
место рождения – город Екатеринбург
_______________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)
адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания:
620075, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, д. 12, кв. 56
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного
_______________________________________________________________________,
пункта, улицы, номера дома и квартиры)
данные паспорта - 6484 976342
(серия, номер паспорта гражданина)
выдан 28 июля 2004 года, Верх-Исетским ОВД города Екатеринбурга, 660-777
(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)
гражданство – Российской Федерации, образование – Уральский юридический институт, 1994 год, диплом ПС 786795
(с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и
регистрационный номер 3427,
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 9078654332160,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - ______
Министерство культуры Свердловской области, начальник отдела
(основное место работы или службы, занимаемая должность) _______________________________________________________________________,
(в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
не являюсь депутатом
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
_______________________________________________________________________
соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)
судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной
(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,
ответственности за совершение административных правонарушений,
и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной
предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об
ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса
административных правонарушениях, не привлекался
Российской Федерации об административных правонарушениях)
сторонник Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
Свердловское общество садоводов «Сад», председатель совета
(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)
_______________________________________________________________________ контактный телефон – 8 900-100-22-33, адрес электронной почты – nvsvp@mail.ru, ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО участником
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
___________________________
(дата)
Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»,
адрес: 620075, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, д. 7 на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном партийном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Законодательного Собрания Свердловской области .
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
В том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).
Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ». ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОБСТВЕННОРУЧНО участником _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
________________ (дата) |