ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
В Мурманский Региональный организационный комитет
(наименование Регионального организационного комитета)
от Иванова Николая Владимировича
(фамилия, имя, отчество) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Мурманской областной Думы шестого созыва по
единому избирательному округу
(наименование избирательного округа / наименование региональной (территориальной) группы /
в составе общеобластной части областного списка кандидатов
наименования субъекта Российской Федерации)
Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.
По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Мурманской областной Думы шестого созыва от Мурманского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения – 20 августа 1982 года,
(день) (месяц) (год)
место рождения – город Владивосток Приморского края
(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)
адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания:
183014, Мурманская область, город Мурманск, улица Баумана, дом 47, кв. 10
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома и квартиры)
данные паспорта гражданина – 47 14 000001
(серия, номер паспорта гражданина)
выдан 05.12.2014 Отделом УФМС России по Мурманской области в Первомайском АО г. Мурманска, код подразделения 510-001
(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)
гражданство – Российской Федерации,
образование – в 2004 году окончил федеральное государственное
| образовательное учреждение высшего профессионального образования
| ( с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и
«Липецкий государственный педагогический институт», диплом Г I № 880000, регистрационный номер 333
| реквизитов документа об образовании и о квалификации)
идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) – 370202132800,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –
Общество с ограниченной ответственностью «Победа», директор
| (основное место работы или службы, занимаемая должность)
вариант: пенсионер
| в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
| депутат Совета депутатов города Мурманска на непостоянной основе
| сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
| соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)
судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной
| (сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,
ответственности за совершение административных правонарушений,
| и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной
предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об
| ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса
административных правонарушениях, не привлекался
| Российской Федерации об административных правонарушениях)
| член Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
| (сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»
(член, сторонник, беспартийный),
Мурманское отделение Общероссийской общественной организации «Общество садоводов», председатель совета
| к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)
контактный телефон – 8-921-100-20-30,
адрес электронной почты – pochta@pochta.ru,
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись) _____________________________________________
(дата)
Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Мурманскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 183016, город Мурманск, ул. Софьи Перовской, дом 17 на обработку персональных данных – любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Мурманской областной Думы шестого созыва.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащиеся в документах (копиях документов), предоставленных мною Мурманскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).
Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Мурманского регионального отделения Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».
_____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись) _____________________________________________
(дата) |