Образец заявления


Скачать 76.63 Kb.
НазваниеОбразец заявления
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ



В Мурманский Региональный организационный комитет

(наименование Регионального организационного комитета)

от Иванова Николая Владимировича

(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения от Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» кандидатов в депутаты Мурманской областной Думы шестого созыва по

единому избирательному округу

(наименование избирательного округа / наименование региональной (территориальной) группы /

в составе общеобластной части областного списка кандидатов

наименования субъекта Российской Федерации)

Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.

По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом в депутаты Мурманской областной Думы шестого созыва от Мурманского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – 20 августа 1982 года,

(день) (месяц) (год)

место рождения – город Владивосток Приморского края

(указывается место рождения согласно паспорту гражданина)

адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания:

183014, Мурманская область, город Мурманск, улица Баумана, дом 47, кв. 10

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома и квартиры)

данные паспорта гражданина – 47 14 000001

(серия, номер паспорта гражданина)

выдан 05.12.2014 Отделом УФМС России по Мурманской области в Первомайском АО г. Мурманска, код подразделения 510-001

(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)

гражданство – Российской Федерации,

образование – в 2004 году окончил федеральное государственное

образовательное учреждение высшего профессионального образования

( с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

«Липецкий государственный педагогический институт», диплом Г I № 880000, регистрационный номер 333

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) – 370202132800,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –

Общество с ограниченной ответственностью «Победа», директор

(основное место работы или службы, занимаемая должность)

вариант: пенсионер

в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

депутат Совета депутатов города Мурманска на непостоянной основе

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)

судимости (судимостей) не имел и не имею, к административной

(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,

ответственности за совершение административных правонарушений,

и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной

предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об

ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

административных правонарушениях, не привлекался

Российской Федерации об административных правонарушениях)

член Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

(член, сторонник, беспартийный),

Мурманское отделение Общероссийской общественной организации «Общество садоводов», председатель совета

к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)

контактный телефон – 8-921-100-20-30,

адрес электронной почты – pochta@pochta.ru,

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)
_____________________________________________

(дата)

Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Мурманскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» адрес: 183016, город Мурманск, ул. Софьи Перовской, дом 17 на обработку персональных данных – любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатов Мурманской областной Думы шестого созыва.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащиеся в документах (копиях документов), предоставленных мною Мурманскому региональному отделению Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Мурманского регионального отделения Всероссийской политической партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ».

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)
_____________________________________________

(дата)

Похожие:

Образец заявления iconОбразец заявления
Образец заявления для выдачи согласия на ипотеку (залог) права аренды земельного участка

Образец заявления iconОбразец заявления
Образец заявления для получения разрешения на совершение сделки с квартирой купля-продажа, мена, дарение и т д

Образец заявления iconОбразец заявления на налоговый имущественный вычет
Ндфл будет положительным, то необходимо заполнить и подать в налоговую заявление на налоговый имущественный вычет. Образец заявления...

Образец заявления iconОбразец заявления на налоговый имущественный вычет
Ндфл будет положительным, то необходимо заполнить и подать в налоговую заявление на налоговый имущественный вычет. Образец заявления...

Образец заявления iconОбразец заявления о зачислении в связи с переводом из другого вуза
Образец заявления о переводе с одной образовательной программы на другую (перевод со специальности на специальность внутри факультета)...

Образец заявления iconОбразец заявления о зачислении в связи с переводом из другого вуза
Образец заявления о переводе с одной образовательной программы на другую (перевод со специальности на специальность внутри факультета)...

Образец заявления iconОбъявляет набор на Подготовительное отделение
«2226161po@ mail ru» (образец заявления см ниже или в разделе абитуриенту/объявления/образец заявления на по), если документы в приемной...

Образец заявления iconЭто примерный образец искового заявления. Вы можете использовать...
Вы можете использовать его в своих целях и нуждах. Не смотря на то, что данный образец заявления предоставлен для бесплатного использования,...

Образец заявления iconОбзор изменений законодательства за период с 01. 02. по 10. 02. 2012 года. Миграция
Также регламент дополнен приложением №15 (образец заявления на продления статуса вынужденного переселенца) и приложением №16 (образец...

Образец заявления iconОбразец написания обращения (заявления, жалобы)
Изложить суть заявления (жалобы). В тексте заявления (жалобы) в обязательном порядке указываются наименование арбитражного суда и...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск