Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия)
Скачать 170.78 Kb.
|
| Приложение 1 УТВЕРЖДАЮ Председатель Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) ______________ А.В. Власов «___»____________ 2013 года Порядок формирования и ведения базы прикрепленного населения 1.Общие положения 1.1 Порядок формирования и ведения базы прикрепленного населения разработан на основании Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования от 25 января 2011г. №29н, Порядка формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных застрахованных по обязательному медицинскому страхованию от 8 июня 2011 года №206. Предметом регулирования настоящего порядка является определение требований к ведению и актуализации медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями, Территориальным фондом баз данных прикрепленного населения. 2. Основные понятия и принятые сокращения ОМС - обязательное медицинское страхование. ТФ ОМС РС(Я) – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) СМО - страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Республики Саха(Якутия). МО – медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха(Якутия). «Сводный регистр застрахованных» (далее – СРЗ) –региональный сегмент сводной базы данных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Саха (Якутия). Программа «Прикрепление к МО» – специализированное программное обеспечение, предоставляющая МО доступ в режиме реального времени к базе прикрепленного населения, в основе которого СРЗ. Территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц, проживающих на территории обслуживания МО в соответствии с Перечнем улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данному МО (далее - Справочник территориального прикрепления). Фактическое прикрепление - это прикрепление застрахованных лиц, воспользовавшихся правом выбора МО в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. 3. Порядок формирования и ведения базы прикрепленного населения 3.1 Формирование, ведение базы прикрепленного населения осуществляется в электронном виде с соблюдением требований, определяемых настоящим Порядком. Передача сведений осуществляется по защищенным каналам связи. 3.2 Прикрепленным к определенной МО считается застрахованный гражданин, прошедший идентификацию по СРЗ и прикрепленный только к одной МО. Граждане, не прошедшие идентификацию по СРЗ и/или прикрепленные к 2 и более МО из базы данных прикрепленного населения исключаются. По данным СРЗ формируется база данных прикрепленного населения. 3.3 Первичная база прикрепленного населения формируется: 3.3.4 На 1 июля 2012 г. сформирована база прикрепления к МО оказывающим АПП в г. Якутске на основании сведений предоставленных Управлением здравоохранения г.Якутска. 3.3.5 На 01.01.2013 сформирована база прикрепления к МО оказывающим АПП в районах республики Саха(Якутия) на основании списков предоставленными МО. Прикрепление граждан в СРЗ, не предъявленных по спискам МО, либо являющихся спорными (дубликаты между МО), было осуществлено по территориальному принципу. 3.4 Формирование и ведение соответствующего сегмента базы прикрепленного населения осуществляет МО. Главный врач назначает ответственных лиц по ведению базы прикрепленного населения. 3.5 Учет прикрепленных застрахованных лиц осуществляется по следующим принципам: - по адресу места регистрации (территориальное прикрепление); - по реализации права выбора МО (фактическое прикрепление – написал заявление о прикреплении к МО); Застрахованное лицо считается прикрепленным по территориальному принципу до момента реализации им права выбора МО. 3.6 Численность прикрепленного населения в станциях и отделениях скорой медицинской помощи включает численность прикрепленного населения в МО оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь в административных единицах (район, город, село) обслуживаемые станциями или отделениями скорой медицинской помощи. 3.6.1 Численность прикрепленного населения в ГБУ РС(Я) «Станции скорой медицинской помощи» г.Якутска состоит из общей численности прикрепленного населения в МО оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь в г.Якутске. Территориальный фонд ОМС РС(Я) 3.6 На первое число каждого месяца, фиксирует численность прикрепленного населения в СРЗ, в разрезе медицинских организаций, станций и отделений скорой медицинской помощи. До 3 числа текущего месяца, сведения о прикреплении, согласно приложению 1, предоставляет в СМО и МО в электронном виде. 3.7 Предоставляет в СМО, посредством ежедневных выгрузок сегмента базы данных СРЗ со сведениями о прикреплении граждан к МО и базы принятых заявлений о прикреплении к МО. 3.8 Предоставляет специализированное программное обеспечение МО для работы с базой прикрепленного населения в целях проверки прикрепления гражданина к МО, актуализации сведений о прикреплении к МО и формирования акта сверки численности застрахованных со СМО. 3.9. Актуализирует СРЗ (удаляет сведения из СРЗ): 3.9.1 на основании сведений о государственной регистрации смерти по Республике Саха(Якутия), ежемесячно предоставляемых Управлением записей актов гражданского состояния при Правительстве РС(Я). 3.9.2 на основании поступивших в ТФОМС РС(Я) от ТФОМС других субъектов Российской Федерации полисов ОМС граждан, прибывших на постоянное место жительства с территории Республики Саха(Якутия) на территорию соответствующего субъекта Российской Федерации, а также поступившей в ТФОМС РС(Я) от ТФОМС или ЦС СРЗ информации о гражданах застрахованных по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации; Медицинская организация 3.10 Самостоятельно ведет и поддерживает в актуальном состоянии соответствующий сегмент базы прикрепленного населения в СРЗ в online-режиме посредством программы «Прикрепление к МО». 3.11 Заявления застрахованных граждан на прикрепление к МО вводятся работниками МО посредством программы «Прикрепление к МО». На основании введенного электронного заявления, в базе СРЗ гражданин открепляется и прикрепляется к выбранной МО. 3.12 МО, ежемесячно до 20 числа, предоставляет сведения в страховые медицинские организации о численности застрахованных лиц на первое число месяца следующего за отчетным и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса ОМС), выбравших МО за отчетный период (написали заявление о прикреплении с 1 числа отчетного месяца до последнего числа отчетного месяца). Формат файла предоставления файла описан в приложении 2. Форма списка выбравших МО в приложении 3. 3.13 По взаимному согласованию между МО, сведения о прикреплении граждан к МО в СРЗ могут быть исправлены с помощью программы «Прикрепление к МО». Порядок открепления и прикрепления граждан в СРЗ: 3.13.1 МО1 ежемесячно до 20 числа направляет в МО2 запрос на открепление (Приложение 4) –список граждан которые считает прикрепленными к МО1. 3.13.2 МО2 получив запрос на открепление проводит проверку и до 25 числа направляет ответ в МО1 - Протокол открепления (Приложение 5) и Протокол отказа от открепления.(Приложение 6). В протокол открепления вносятся сведения о гражданах открепленных от МО2 в СРЗ через программу «Прикрепление к МО». 3.13.3 МО1, получив от МО2 Протокол открепления, производит прикрепление граждан к МО1 в СРЗ через программу «Прикрепление к МО». 3.13.4 По отказанным случаям МО1 может направить в МО2 запрос на предоставление копий документов подтверждающие факт прикрепления к МО2. 3.14 При обнаружении неточности в данных полиса гражданина, либо при отсутствии сведений о страховании в СРЗ, предложить гражданину обратится в СМО выдавшей полис ОМС, но МО не должна отказывать в оказании медицинской помощи при наличии у гражданина действующего полиса ОМС. Страховая медицинская организация 3.16 СМО при осуществлении процедуры первичного страхования информирует застрахованное лицо о территориальном прикреплении к МО и отражает информацию о прикреплении в СРЗ в соответствии со справочником территориального прикрепления. Приложение 1 к Порядку формирования и ведения базы данных прикрепленного населения Численность прикрепленного населения на 01.___.20__г.
Приложение 2 к Порядку формирования и ведения базы данных прикрепленного населения Формат файла базы данных прикрепленного населения Файл реестра прикрепленных пациентов должен находиться внутри архивного файла, имя которого сформировано по шаблону PPSMO_[МКОД_ЛПУ]_[ yyyymmdd].rar где SMO = (RGS Росгосстрах, SMS-Сахамедстрах, KPT-Капитал), МКОД_ЛПУ – код медицинской организации из регионального справочника МО. yyyymmdd - дата_формирования файла. Файл базы данных должен быть сформирован в файле XML по шаблону:
Таблица 1. Формат файла базы данных, содержащий сведения о прикрепленном населении к ЛПУ:
* при двойной фамилии допускается использовать знак дефиса “-“ без пробелов между знаками ** при двойном имени допускается использовать знак дефиса “-“ без пробелов между знаками *** при отсутствии отчества поле остается пустым Приложение 3 к Порядку формирования и ведения базы данных прикрепленного населения Список граждан выбравших медицинскую организацию для оказания АПП за период ______(месяц).20__г. застрахованные в СМО _________________________
Главный врач _______________________ /__________________________/ Приложение 4 к Порядку формирования и ведения базы данных прикрепленного населения Запрос на открепление граждан от МО №___- от _________ МО1_______________________________________________ направляет список прикрепленных граждан к нашей МО и просит провести проверку и открепить в базе данных застрахованных от МО2__________________________________________________ следующих граждан:
Главный врач МО1 _______________________ /__________________________/ Приложение 5 к Порядку формирования и ведения базы данных прикрепленного населения Протокол открепление граждан от МО МО_______________________________________________, по вашему запросу на открепление граждан №___ от ____________, провела проверку и открепила в базе данных застрахованных следующих граждан:
Главный врач МО _______________________ /__________________________/ Приложение 6 к Порядку формирования и ведения базы данных прикрепленного населения Протокол отказа открепления граждан от МО МО_______________________________________________, по вашему запросу на открепление граждан №___ от ____________ ,провела проверку и считает что эти граждане не могут быть откреплены, так как прикреплены к нашей МО:
Главный врач МО _______________________ /__________________________/ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (далее тфомс рс(Я)) создан Указом Президента... |  | Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... |
| Обязательное медицинское страхование (омс)- это вид социального страхования, обеспечивающий бесплатное оказание застрахованному лицу... | | Правительства Красноярского края «О создании комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования... |
| «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... | | «О создании Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тюменской области» (в ред от... |
| Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Адыгея от «26» февраля 2015 года... | | Республики Саха (Якутия), в медицинские организации за пределы республики для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не... |
| В целях реализации Лесного кодекса Российской Федерации и совершенствования структуры управления в области лесных отношений Республики... | | Республики Саха (Якутия), в соответствии с Федеральным законом "Об оружии", Правительство Республики Саха (Якутия) постановляет |