В ООО «Лэда-СЛ»
-
Ф.И.О.
Заявление
на выдачу (замену в связи с истечением срока действия) карты водителя используемую в контрольных устройствах, отвечающих требованиям технического регламента
«О безопасности колесных транспортных средств»
Прошу выдать (заменить) мне карту водителя.
Номер ранее выданной карты:
|
|
Для выдачи карты предоставляю следующую информацию:
-
-
-
|
место обычного проживания
|
|
|
;
|
индекс, страна, край/область, населенный пункт (город/ село и т.д.), улица, дом, квартира
-
(если он отличается от места обычного проживания)
-
- Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт), для иностранных граждан – данные о заграничном паспорте, ином идентификационном документе)
серия
|
|
номер
|
|
выдан
|
«
|
|
»
|
|
года
|
;
|
-
-
|
номер водительского удостоверения
дата выдачи и орган выдачи
|
|
|
__________________________________________________________________;
-
-
|
наименование страны, выдавшей водительское удостоверение
|
|
|
|
;
|
Контактная информация:
|
тел.
|
|
e-mail
|
|
другая контактная информация
|
|
Обязуюсь:
- не передавать карту третьим лицам, неуполномоченным на ее использование;
- возвратить карту в орган по выдаче карт в случае возникновения обстоятельств, делающих невозможным применение карты в соответствии с ее назначением и требованиями технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств».
Подтверждаю, что на момент подачи заявления не имею действующей карты водителя, выданной в Российской Федерации.
С автоматизированной обработкой, передачей (в том числе трансграничной) и хранением данных, указанных в заявлении, при изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.
Указанные в заявлении сведения подтверждаю следующими документами:
1. Копии страниц паспорта (иного идентификационного документа), содержащих идентификационную информацию о владельце (Ф.И.О., когда и кем выдан, место регистрации).
2. Физическим лицам, являющимся гражданами иностранных государств (лицам без гражданства, прибывшим с территории иностранных государств), с которыми у Российской Федерации существует действующее соглашение о безвизовом режиме – документы, обосновывающие фактическое нахождение лица на территории Российской Федерации не менее 185 дней каждого календарного года: справка с места работы в Российской Федерации, табель учета рабочего времени, копии авиа и железнодорожных билетов и т.д.
3. Копия водительского удостоверения.
4. Фотография.
Настоящее заявление является согласием на обработку моих персональных данных, указанных в данном заявлении и в копиях предоставляемых мной удостоверения личности и водительского удостоверения в ООО «Лэда-СЛ», расположенного по адресу: г. Владимир, улица Куйбышева, дом 28.
Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях:
выдачи (замены) тахографической карты и учета тахографической карты в соответствии с требованиями технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств»;
передачи персональных данных в органы власти Российской Федерации в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) трансграничную передачу, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности моих персональных данных), обезличивание, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.
Я согласен(сна), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без использования средств автоматизации.
Согласие на обработку моих персональных данных действует с даты его подписания, до окончания срока действия выдаваемой (заменяемой) тахографической карты. Я уведомлен(а) о своем праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
Место для подписи
Примечание: подпись должна:
- размещаться в центре «места для подписи»,
- иметь четкие, хорошо различимые линии;
- не пересекаться с другими надписями, печатями, в т.ч. с рамкой.
место для фотографии
______________ _________________
дата расшифровка подписи
|
