 Регистрационный №: _______________________________
«_____» ________________ 20____ г.
|
Главному врачу
ФБУЗ «Центр гигиены и
эпидемиологии в городе Москве»
Иваненко А.В.
|
Заявление
на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции
Заявитель_________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
юридический адрес: _________________________________________________________________________________
фактический адрес:__________________________________________________________________________________
ИНН/КПП/ОГРН____________________________________________________________________________________
номер телефона, факса ______________________________________________________________________________
по доверенности (договору) от Заказчика______________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
юридический адрес: ________________________________________________________________________________
наименование продукции ____________________________________________________________________________
производства _______________________________________________________________________________________
наименование организации, адрес
область применения _________________________________________________________________________________
Прошу (нужное указать):
□ организовать и провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной продукции,
□ организовать и провести лабораторные исследования образцов продукции,
□ предоставить консультацию и выдать экспертное заключение
на соответствие требованиям _________________________________________________________________________
наименования и №№ нормативных документов
Заявитель обязуется:
- выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы и порядку отбора образцов продукции;
- оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции и лабораторные исследования образцов продукции.
Заявитель ознакомлен с:
1. Методами, применяемыми на объекте инспекции Органом инспекции для подтверждения соответствия;
2. Методами и методиками проведения исследований, испытаний по которым будут проводиться исследования предоставленных образцов продукции;
3. Правилами отбора и оповещен о необходимом количестве образцов продукции для проведения исследований;
4. С порядком возврата (списания) образцов продукции (образцы скоропортящийся продукции и образцы, подвергшиеся разрушающим методам воздействия, возврату не подлежат).
5. Проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, в т. ч. лабораторные исследования образцов продукции начинаются с момента оплаты.
□ Оставляю право выбора оптимального метода и процедуры инспекции за Органом инспекции.
□ Оставляю право выбора оптимального метода исследований за Испытательным Лабораторным Центром.
□ Прошу вернуть образцы продукции после окончания исследований (за исключением скоропортящихся и подвергшихся разрушающим методам воздействия).
□ Заявитель проинформирован о том, что проведение экспертизы начинается с момента оплаты выставленного счета.
К заявлению прилагаются документы:
а. _____________________________ в. _____________________________
б. _____________________________ г. _____________________________
д._____________________________ е. _____________________________
Заявитель несет полную ответственность за достоверность предоставленной информации.
Код ТН ВЭД ТС___________________________________________________________________________________
Руководитель организации ____________________ МП подпись___________________
(должность, Ф.И.О.)
Обратная сторона заявления
Текущее состояние документа
|
Ф.И.О.
|
Должность
|
Дата
|
Подпись
|
Заявку в ОООСЭУ
принял и направил в
|
отдел – исполнитель
___________________
|
|
|
|
|
отдел – соисполнитель
___________________
|
Заявку принял
|
в отделе исполнителе
|
|
|
|
|
в отделе – соисполнителе
|
|
|
|
|
Назначил исполнителя
|
в отделе – исполнителе
|
|
|
|
|
в отделе – соисполнителе
|
|
|
|
|
Принял заявку ответственный исполнитель
|
в отделе – исполнителе
|
|
|
|
|
в отделе – соисполнителе
|
|
|
|
|
Результаты экспертизы
в ОООСЭУ передал
|
из отдела – исполнителя
|
|
|
|
|
из отдела -соисполнителя
|
|
|
|
|
Результаты экспертизы
в ОООСЭУ принял
|
из отдела – исполнителя
|
|
|
|
|
из отдела –соисполнителя
|
|
|
|
| |
